三關節截骨矯形融合治療成人僵硬性高弓足效果分析

羅子璇 孫亞寧 武澤皓 李彥森 王曉猛 唐鈺超 何天博 張奉琪

高弓足是一種足縱弓的異常增高的足部畸形，其通常會合并足部其他位置的一個或多個畸形，同時會伴隨出現足趾屈曲畸形，前足過度內收，中足的跖屈畸形，跟骨的內外畸形[1]；高弓足的病因非常復雜，主要病因包括神經肌肉病，先天性或者外傷等原因導致，根據高弓足的畸形程度及高弓位置分為前足高弓、中足高弓或后足高弓，同時也可以分為柔韌性高弓足和僵硬性高弓足，根據足部畸形的位置不同和畸形僵硬程度的不同手術方式也隨之不同，目前對于高弓足的治療尚無統一標準[2,3]。術前可以通過Coleman試驗檢測患者后足是否能恢復正常力線關系，柔韌性足部畸形通常通過軟組織手術聯合前足的截骨矯形糾正畸形，無論負重與否，患者后足內翻畸形均不變，應考慮為后足畸形固定的僵硬性高弓足，對于成人僵硬性高弓足僅通過軟組織手術不能改善患者癥狀，故軟組織手術聯合三關節融合術解除患者足部疼痛，矯正畸形，改善生活質量[4,5]。本研究回顧性分析我院2018年1月至2020年1月采用距下關節、跟骰關節、距舟關節融合術治療的成人僵硬性高弓足患者資料，探討手術療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入成人僵硬性高弓足10例，其中男3例，女7例；左側6例，右側4例；年齡24～64歲，平均(41.1±9.5)歲；10例患者中遺傳性運動感覺神經病變(CMT)4例，先天性脊髓栓系3例，四腦室占位毛細胞星形細胞瘤術后1例，椎管內占位1例，無明顯病因1例。10例患者術前X線及CT未發現重度踝關節炎，但是患者均表現未距下關節疼痛，負重活動時疼痛加重，并出現后足內翻、僵硬固定性畸形。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡>18歲；②踝關節未出現明顯的關節炎；③距下關節疼痛伴活動受限，后足僵硬性畸形；④保守治療6個月無效；⑤足及踝關節無外傷及手術史；⑥簽訂手術同意書及術后隨訪知情同意書；⑦身體功能良好，耐受手術。

1.2.2 排除標準：①重度踝關節炎；②足踝部活動性感染；③足踝部外傷或手術史；④前足或中足的柔韌性高弓足；⑤嚴重的內科疾病如糖尿病；⑥精神疾病術后不配合康復及隨訪的患者。

1.3 術前評估 術前應詳細記錄高弓足患者的既往史并對患足進行全面的體格檢查，了解成人高弓足患者的病史、癥狀以及需要解決的問題對手術的成敗至關重要。查看患者足部有無胼胝體，活動性感染，患足的血運如何；對患足的關節活動度和周圍肌腱的力量進行評估，決定術中是否行肌腱轉位；Coleman試驗判斷高弓足患兒前后足的關系并決定畸形的柔韌程度或僵硬程度，以及高弓畸形的位置；術前行足正側位、足踝部CT查看踝關節、距下關節炎的嚴重程度，同時測量高弓畸形的頂點，測量高弓足的跟骨傾斜角、第一跖骨距骨角等，跟骨長軸位判斷跟骨內外翻程度；踝關節MRI檢查足踝周圍肌腱是否存在退變；通過步態分析判斷患者在舉步時相和站立時相的區別，用以指導后期的肌腱轉位術。成人僵硬性高弓足通常為多關節、多部分的復合畸形，對于后足僵硬性高弓畸形的患者主要通過行三關節融合術治療[2,6]。見圖1。

圖1 患者術前足部側位X線可見患者距下關節炎,足弓高,足趾屈曲畸形圖2 術前足正位X線圖3 術前跟骨軸位X線,可見跟骨內翻畸形,下肢力線不正

1.4 手術指征 根據患者的病史、體格檢查及影像檢查結果確定患者存在僵硬性高弓畸形伴距下關節炎等，同時存在足部活動受限伴疼痛。

1.5 手術方法及處理

1.5.1 手術步驟:因高弓足患者大多伴隨椎管內疾患，故麻醉方式全部采取全身麻醉，麻醉成功后，患側大腿根部放置止血帶，術區常規碘酒、乙醇消毒，鋪無菌手術巾，對于患足過度跖屈的患者行小腿后內側橫行切口，跟腱進行Z形延長，保證踝關節為中立位置；足底跖筋膜過度緊張的患者在足底內側縱行切口約2 cm，手術深入足底內側，部分切斷，充分松解足底跖筋膜；取踝關節外側弧形切口，長約10 cm，依次切開皮膚及皮下組織，顯露距跟、跟骰、距舟關節面，擺鋸依次除去距跟、跟骰、距舟關節面及部分骨質(部分患者行雙切口，在行距舟關節融合時，取足背側內側切口)；大量0.9%氯化鈉溶液充分沖洗殘余骨質，矯正畸形，保證良好位置，使用克氏針固定跟骰、距舟關節，空心釘導針固定距跟關節，X線投射滿意后，擰入合適長度的空心釘固定距跟關節，分別以鋼板、螺釘固定跟骰、距舟關節，再次透視，鋼板、螺釘及空心釘長度或位置滿意后，徹底沖洗手術切口，自體松質骨或異體骨，骨骼生植于融合關節間隙，松止血帶，徹底止血后放置引流，依次縫合手術切口。術后夾板固定踝關節位于功能位。

1.5.2 術后處理與隨訪:術后常規換藥，輸注抗生素預防感染，術后第2天，進行患側肢體肌肉的功能鍛煉，術后14 d拆除手術切口縫合線，石膏固定6軸后，逐漸全身負重，進行足部功能鍛煉。出院后1、3、6個月，1年，1.5年，2年來我院門診復查，并拍攝足部正側位，跟骨軸位X線，評估患者術后情況。

1.5.3 術后療效評估:末次隨訪時，患者根據足部外觀、疼痛緩解程度、患足活動情況、最遠行走距離、步態穩定性等進行主觀滿意度評價：非常滿意，滿意，一般，不滿意；采用AOFAS踝-后足評分評估術后療效，優：90～100分，良：75～89分，可50～74分，差：0～49分；VAS評分評估足部疼痛減輕情況；通過末次隨訪時的影像學結果測量足部Meary角、Pitch角及第一跖楔關節高度，并于術前進行對比分析。

2 結果

2.1 患者術前術后實驗室指標觀察 術后10例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為15～36月，平均23.4月，末次隨訪時術前AOFAS評分低于術后，術前VAS評分高于術后，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者術前和末次隨訪時各項評分及角度的對比 分,

2.2 患者影像學表現 所有患者截骨處均達到了骨性融合，無患者出現骨不連、骨不愈合和內固定斷裂的情況；所有患者手術切口愈合好，均未出現手術切口感染；術后患者的足部高弓畸形較前改善，無內外翻畸形，行走步態穩定，且行走過程中未訴負重點或融合部位疼痛，能夠從事正常的勞動。見圖2。

圖4 術后足側位X線,行距下關節、距舟關節、跟骰關節融合,內固定位置良好,足弓較前糾正圖5 術后足正位,內固定位置良好圖6 術后跟骨軸位X線,跟骨內翻畸形矯正,下肢力線良好

2.3 三關節融合術后不良反應 本研究中5例患者行跟腱延長聯合三關節融合術，其中僅1例患者術后踝關節僵硬，背伸無明顯改善，囑該患者每周門診復查2次，協助患者進行足踝部康復鍛煉，被動進行足部的跖屈、背伸鍛煉，末次隨訪時踝關節活動較術前明顯改善。末次隨訪經X線測量足部Meary角、Pitch角及第一跖楔關節高度與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者術前和末次隨訪時足部影像中角度的對比

2.4 末次隨訪時滿意度評價 非常滿意7例，滿意2例，一般1例，不滿意0例，滿意率為90%。見表3。

表3 末次隨訪時滿意度評價 例(%)

3 討論

三關節融合術是指距下關節、跟骰關節、距舟關節融合，主要應用于兩個關節畸形或兩個復合足部畸形[7]，如患者存在中足高弓，僵硬，后足內翻畸形，且同時伴距下關節疼痛，活動受限時可以通過三關節融合術糾正足部畸形[9]。高弓足患者伴距下關節炎時會對后足內翻、外翻活動存在一定程度的限制，距舟關節和跟骰關節對足的內收和外展有一定的作用，三關節融合術后雖然對足部限制了部分足部活動，但是此手術方式有效的重塑足弓形態，解除足部疼痛癥狀，改善足部功能，提高患者的生活質量。三關節融合術中不僅去除關節軟骨面，同時對高弓畸形處進行適當的截骨矯形，在保證術后骨性愈合的同時又要糾正高弓畸形，恢復后足力線。朱雯晴等[1]認為對于成人復合型高弓畸形患者可聯合跖筋膜松解和跟腱Z型延長等軟組織手術進行輔助，可以有效的降低足弓高度，提高足部背伸功能，同時可以減少因截骨術造成足部短縮的問題[1,10,11]。對需要行跟腱延長的患者，手術切口本研究選擇跟腱內側，而不是后側正中切口，跟腱后方正中部位皮膚薄，術后容易造成皮緣發黑、壞死，后內側切口處皮膚較厚，存在一定量的脂肪組織，縫合時避免皮膚過緊，本研究中10例患者中5例患者行跟腱延長術，均未出現皮緣發黑壞死，全部腱性愈合，僅1例患者術后康復欠佳，背伸受限，經康復鍛煉后背伸較前明顯好轉。

朱雯晴等[1]認為三關節融合術主要應用與后足關節僵硬的患者，尤其是肌肉力量不足或麻痹的患者，通過三關節融合術可以有效的糾正前足內翻畸形，緩解距下關節疼痛癥狀，同時可以解決跟骨內翻畸形；國外學者曾提出三關節融合術會限制足踝部功能，但本研究認為對于成人高弓僵硬畸形的患者應該行三關節融合術恢復患者的跖行足[12-16]。

本研究10例患者中的滿意度為90%，術后未出現嚴重的并發癥，且AOFAS評分和VAS評分均顯著改善，我們認為術中截骨矯形時應正確維持足弓位置，保證足部三點負重，同時應該保證后足力線位置，細心的切口縫合也對手術的成功起到了關鍵作用。但是本研究病例數較少，屬于回顧性研究，缺少對照組的對比分析，需在以后的臨床工作中逐步完善。

三關節融合術在治療成人僵硬性高弓足可以糾正復合型畸形，緩解足部疼痛，重建足弓及足部功能，但是高弓足的治療應注意術前評估，判斷畸形位置，選擇合適的手術方式，即可獲得良好的治療效果。