不同基礎腎功能水平對心臟再同步化治療慢性心力衰竭患者短期及長期效果的影響＊

羅承志 朱士彥 李丹妮 江文科

慢性心力衰竭（CHF）是一類復雜的臨床綜合征，心臟結構、功能改變影響心室充盈和射血能力，無法滿足心臟供血需求，從而嚴重威脅到患者的生命安全[1]。CHF的治療目的是防止、延緩心力衰竭的發展，心臟再同步化治療（CRT）又稱雙心室起搏，該技術的興起顯著提高了心力衰竭的治療效果，促使其向非藥物治療發展[2]。大量臨床研究顯示，CRT對改善患者的心臟功能、運動耐量及生活質量具有顯著效果。但臨床仍有一部分患者行CRT治療后，癥狀未得到改善[3]。腎功能不全是CHF患者嚴重并發癥之一，有研究顯示，腎功能水平與CRT療效有一定聯系[4]。因此本研究對不同基礎腎功能水平的CHF患者同時進行CRT治療，觀察其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2019年11月本院心內科收治66例成功植入CRT-P或CRT-D的CHF患者為研究對象。納入標準：（1）紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；（2）QRS波時限≥130 ms，左心室射血分數（LVEF）≤35%；（3）竇性心律。排除標準：（1）其他重要臟器功能不全；（2）合并其他腎臟疾病、嚴重感染及惡性腫瘤；（3）近3個月內進行過心臟手術。根據腎小球濾過率（GFR）分為A、B、C組，各22例。A組GFR≥90 ml/min，B 組60 ml/min≤GFR≤89 ml/min；C 組 CFR＜60 ml/min。三組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。研究經本院倫理委員會批準，患者及家屬自愿簽署知情同意書。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

三組均行CRT術進行治療，起搏器型號為美國Medtronic公司 InSyne Ⅲ 8042型 /7285型 /7304型，具體操作如下：術前對所有患者進行一段時間的藥物治療，以控制心衰癥狀，維持生命體征穩定。然后進行CRT治療，使用1%的利多卡因麻醉左側鎖骨下皮膚并進行穿刺，置入3根J形導絲至下腔靜脈。切開皮膚，分離筋膜并用鹽水紗布填塞。通過其中一根導絲置入標測電極達冠狀竇，行造影顯示冠狀靜脈分支，確認靶血管后進入其遠端，測量參數達到滿意值5V膈肌不跳動后固定其位置，其余兩根導絲置入右室及右房電極，分別到達右室心尖部和右心耳部，參數取得滿意值后固定。確認無誤后縫扎電極，連接脈沖發生器，植入囊袋并逐層縫合。

1.3 觀察指標

分別于術后1個月、6個月、1年對所有患者進行隨訪調查，比較超聲心動圖[左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左心房內徑（LAD）、LVEF]、NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級占比、生存情況（包括心衰住院率和全因死亡率）。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術前后心功能指標和NYHA分級比較

術后1、6個月，三組LVEDD、LVESD、LAD和NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級占比較術前均顯著降低，LVEF較術前顯著提高（P＜0.05）；術后6個月和術后1年，C組LVEDD、LVESD及LAD顯著高于A組和B組，LVEF顯著低于A組和B組（P＜0.05），A組與B組各項指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 三組手術前后心功能指標和NYHA分級比較

2.2 三組生存情況比較

對所有患者進行隨訪的1年時間內，C組心衰住院率和全因死亡率均明顯高于A組和B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 三組生存情況比較 例（%）

3 討論

腎功能不全在普通人群中較為常見，但在CHF患者中是最為嚴重的并發癥之一。CHF是一類復雜的臨床綜合征，由于各類心臟疾患或功能疾病導致心室充盈和射血能力降低，導致心臟供血不足，導致患者出現呼吸困難、疲勞、下肢水腫等癥狀。CHF患者發生腎功能不全的概率遠遠高于普通人群，由于心腎交互作用，心力衰竭和腎功能不全交互作用，統計數據顯示，約63%的CHF患者伴腎功能下降。慢性腎功能不全可造成高尿素及高磷酸化環境，可促進冠狀動脈硬化，增厚心室壁、擾亂內皮功能，加重心衰病情。這些病理學改變在腎功能正常的CHF患者中比較少見，因而治療效果也存在差異[5-6]。CRT現已成為治療CHF的有效手段，能顯著改善患者臨床癥狀，通過設定一定的房室間期、左右室間期、左心室室內間期，使得心房與心室、左右室之間、左心室室內肌之間同步運動，增加左室充盈時間，減少血液在房室間反流，在不增加氧耗的情況下提高心臟泵血效率，從而減少心衰發生時對腎臟的各類副作用[7-9]。本研究結果顯示，C組心衰住院率和全因死亡率均明顯高于A組和B組（P＜0.05），表明腎功能不全是影響CHF患者遠期療效的主要原因之一。術后1、6個月，三組LVEDD、LVESD、LAD和NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級占比均較術前顯著降低，LVEF較術前顯著提高（P＜0.05）；術后6個月和術后1年，C組LVEDD、LVESD、LAD顯著高于A組和B組，LVEF顯著低于A組和B組（P＜0.05）；A組與B組各項指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明CRT對輕度腎功能不全及腎功能正常者均具有較好的臨床療效，而重度腎功能不全者雖然短期治療有一定的效果，但治療1年后，心功能各項指標改善程度均低于輕度腎功能不全及腎功能正常者[10-12]。考慮此類患者已處于失代償期，腎功能損傷不可逆轉，因而CRT療效較差[13]。

綜上所述，不同基礎腎功能水平對CHF患者CRT治療的近遠期療效有一定的影響，因而，在行CRT治療前，應對患者腎功能水平進行篩選，避免醫療資源浪費。