肺保護性通氣策略聯合超聲引導下TAP阻滯在小兒日間腹腔鏡疝氣修補術中的臨床觀察

陳文英 谷海飛

隨著日間手術理念在國內醫院的推廣，兒童日間手術開展的范圍和種類都有了突破性的進展[1-2]。其中小兒腹腔鏡下疝氣修補術就非常適合日間手術模式[2-3]。為保障此類手術更加安全，高效且患兒最大舒適化，麻醉醫生采取了多種麻醉技術和策略[4]。本研究擬探討肺保護性通氣策略聯合超聲引導下腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯對小兒日間腹腔鏡疝氣修補術術中血流動力學和術后恢復的影響，旨在為小兒日間腹腔鏡疝氣修補術的臨床麻醉提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月-2020年10月在昆明市兒童醫院行日間腹腔鏡下疝氣修補術的患兒80例，納入標準：（1）本院確診的小兒疝氣，滿足腹腔鏡手術適應證；（2）麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）近一周出現發熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染；（2）合并氣道疾病者，如哮喘、喉軟化；（3）有藥物過敏史；（4）合并肝腎功能功能障礙、凝血功能異常。患兒家屬簽署知情同意書，研究符合倫理學要求。根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40例。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 麻醉方法

兩組患兒均嚴格禁飲禁食，所有患兒入室后常規監測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。開通外周外周靜脈（不配合患兒吸入七氟醚），面罩吸氧去氮，麻醉誘導靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，順式阿曲庫銨0.10 mg/kg，待患兒下頜松弛后行氣管插管，插管成功后連接麻醉機。兩組術中均采用肺保護性通氣策略（潮氣量 6 ml/kg，PEEP=5 cm H2O，吸入氧濃度 40%，手術開始前和術畢采用手法肺復張，壓力設置為30 cm H2O，持續時間15 s），調節兩組其余的呼吸參數使呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在 35～45 mm Hg。麻醉誘導完成后觀察組患兒在超聲引導下行TAP阻滯，儀器為美SonoSite公司的便攜式超聲，選用25 mm、6～13 MHz線性探頭，操作方法：患者取仰臥位，穿刺部位常規消毒鋪巾，將超聲探頭置于前側腹壁腋中線與臍水平相交處，清晰顯示腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌各層結構，在超聲引導下由臍平面和腋前線交點處進行穿刺進針，當針尖到達腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層且回抽無血后注射0.25%羅哌卡因0.3 ml/kg。對照組不給予神經阻滯。麻醉維持采用吸入2%～3%七氟醚和泵注6～10 mg/（kg·h）的丙泊酚，保持麻醉深度 BIS（bispectralindex）值40～60。術中根據血流動力學和BIS值調節揮發罐七氟醚的濃度和丙泊酚的泵注速度，手術結束時關閉揮發罐和停止泵注丙泊酚。兩組患兒術畢均送入麻醉恢復室觀察，待患兒清醒后拔出氣管導管，等達到出室標準后送回病房。為盡量降低干擾因素，手術均由同一組外科醫生完成。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）血流動力學指標：記錄入室（T0）、插管前（T1）、插管后 1 min（T2）、氣腹時（T3）及氣腹 10 min時（T4）的HR、MAP、SpO2；（2）圍術期情況：記錄兩組患兒的手術時間，拔管時間，蘇醒時間和住院時間；（3）采用小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表（PAED）評估小兒蘇醒期躁動程度，總分為20分，超過10分定義為躁動；采用兒童疼痛評估量表（FLACC）評分法評估患兒術后 1 h（T5）、2 h（T6）、4 h（T7）的疼痛程度，總評最低分數為0分，最高為l0分，得分越高，疼痛越明顯。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時點血流動力學指標比較

兩組HR，MAP均呈先降低，逐漸趨向平穩；兩組間各時間點的HR，MAP，SpO2相比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組不同時點血流動力學指標比較 （±s）

表2 兩組不同時點血流動力學指標比較 （±s）

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表2（續）

表2（續）

2.2 兩組圍術期情況和蘇醒期躁動評分比較

兩組的手術時間、拔管時間、蘇醒時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與對照組相比，觀察組的住院時間短，PAED評分低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍術期情況比較 （±s）

表3 兩組圍術期情況比較 （±s）

組別 手術時間（min） 拔管時間（min） 蘇醒時間（min） 住院時間（h） PAED評分（分）觀察組（n=40） 18.53±4.56 14.10±3.60 24.58±6.24 229.25±18.03 7.40±1.12對照組（n=40） 20.43±5.26 15.00±3.47 26.60±6.64 240.18±24.08 8.85±2.40 t值 1.724 1.136 1.404 2.296 -3.455 P值 0.089 0.260 0.164 0.024 0.001

2.3 兩組術后疼痛評分比較

觀察組患兒在T5、T6、T7的FLACC評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒不同時間點的FLACC評分比較 （±s）

表4 兩組患兒不同時間點的FLACC評分比較 （±s）

組別 T5 T6 T7觀察組（n=40） 1.42±0.19 1.21±0.11 0.88±0.09對照組（n=40） 2.37±0.53 2.03±0.48 1.73±0.34 t值 -2.946 -2.543 -2.011 P值 0.009 0.013 0.010

3 討論

目前，腹腔鏡技術因其創傷小、恢復快、術后疼痛輕等特點在日間手術積極開展[2]。但腹腔鏡技術也有其自身的局限性，人工二氧化碳氣腹和特殊體位會造成膈肌上移，胸腔內壓力增高，從而導致氣道壓升高，肺順應性降低，從而引起肺功能損傷[5]。為了減少氣腹對患兒以上生理的干擾和損傷，本研究兩組患兒術中均采用了肺保護性通氣策略。肺保護性通氣策略最初在急性呼吸窘迫綜合征患者中應用，主要包括低潮氣量、最佳PEEP、肺復張策略和控制吸氧濃度[6]。近些年來，肺保護通氣策略也越來越多的用于腹腔鏡手術患者[6-8]。多項研究發現腹腔鏡手術中采用肺保護性通氣策略可以降低機械通氣和氣腹造成肺的壓力傷或容積傷，進而降低術后患者肺部并發癥的發生[7-8]。本研究兩組術中的血流動力學指標均相對平穩，且手術時間、拔管時間、蘇醒時間相比差異均無統計學意義（P＞0.05），表明兩種麻醉方案均能滿足手術需求，可能與兩組患兒術中均采用了肺保護性通氣策略有關。

盡管腹腔鏡手術術后疼痛程度相比傳統開腹手術相對要輕，但部分患者仍可出現疼痛。其機制是腹腔鏡手術人工二氧化碳氣腹的形成是一個典型的內臟缺血-再灌注的過程，同時，內臟神經在腹腔內氣腹的建立形成酸性環境中，更容易產生疼痛，因此，本研究實驗組采用了超聲引導下TAP阻滯。TAP阻滯通過在腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜層注入局麻藥物，從而有效阻斷腹壁前側的感覺神經支配，可以有效地緩解疼痛[9-10]。本研究結果顯示觀察組術后1、2、4 h疼痛FLACC評分低于對照組，這與劉明紅等[11]和李禾南[12]的研究相一致，表明小兒腹腔鏡疝氣修補術采用超聲引導TAP阻滯可以獲得良好的術后鎮痛。蘇醒期躁動在小兒全身麻醉中較為常見，與多種因素有關[13]。本研究觀察組術后躁動程度PAED評分低于對照組，分析原因可能是肺保護性通氣策略聯合超聲引導TAP阻滯能夠更大程度地減輕氣腹對機體的損害，降低術中應激反應，減輕術后疼痛，更好地保護患兒的肺功能。與觀察組相比，對照組的住院時間明顯延長，主要與觀察組術后不良反應躁動和疼痛的發生率高有關[13-14]，進一步證明肺保護性通氣策略聯合超聲引導TAP阻滯在小兒腹腔鏡疝氣修補術中應用的優勢。

綜上所述，小兒日間腹腔鏡手術中采用超聲引導TAP阻滯聯合肺保護性通氣策略，可以維持術中血流動力學穩定，降低術后躁動和疼痛的發生，縮短住院時間，加快患兒術后康復。