CT影像學(xué)檢查在肺結(jié)核合并肺癌診斷中的價(jià)值分析

李發(fā)洲 李本美 張方園 鄭海平 王廣平

我國(guó)是肺結(jié)核發(fā)病率較高的地區(qū)，近些年隨著抗生素藥物濫用、多重耐藥株出現(xiàn)等因素，肺結(jié)核疫情出現(xiàn)明顯反彈[1]。相關(guān)研究證實(shí)，肺結(jié)核病灶組織形成的瘢痕組織通過(guò)反復(fù)刺激可引起支氣管內(nèi)膜上皮化生，最終導(dǎo)致肺癌的發(fā)生[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，結(jié)核病患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)性是一般人群的1.5～2.5倍，而我國(guó)肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)生率為0.18%～2.6%，且呈逐年升高的趨勢(shì)[3]。由于肺結(jié)核和肺癌在臨床癥狀、體征等方面具有相似性，鑒別診斷具有一定困難，易出現(xiàn)較高的誤診率，從而影響患者的臨床治療及預(yù)后情況[4-5]。因此本研究擬總結(jié)肺結(jié)核合并肺癌的CT影像學(xué)特征，并分析CT影像學(xué)檢查在肺結(jié)核合并肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析湖北省荊州市胸科醫(yī)院2016年7月-2019年10月住院或門(mén)診治療的73例肺結(jié)核合并肺癌患者病例資料，將其作為觀察組，肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)肺組織穿刺病理活檢或手術(shù)切除后組織病理學(xué)檢查確診，胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查或痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞予以確診。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)文獻(xiàn)[6]中肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合患者臨床癥狀體征、結(jié)核菌素試驗(yàn)及肺部影像學(xué)檢查予以確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺結(jié)核或/和肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)施胸部CT影像學(xué)掃描檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨有肺組織局部淋巴結(jié)異常腫大；伴隨有肺不張表現(xiàn)；病例資料不完善。其中男42例，女31例；肺結(jié)核病程3～10年，平均（5.2±1.3）年；肺癌病程為1～5個(gè)月，平均（3.0±1.2）個(gè)月；年齡49～67歲，平均（58.1±9.2）歲。同期選擇75例單純性肺結(jié)核患者作為對(duì)照組，其中男45例，女30例；肺結(jié)核病程3～9年，平均（5.1±1.1）年；年齡49～69歲，平均（59.3±9.7）歲。兩組患者性別、年齡、肺結(jié)核病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 CT影像學(xué)檢查方法

所有患者均予以胸部CT影像學(xué)掃描檢查，檢查設(shè)備為64排螺旋CT掃描儀（美國(guó)GE公司），胸部CT掃描范圍為肺尖至膈肌，掃描順序?yàn)樽韵露希捎寐菪莘e方式進(jìn)行掃描檢查，掃描參數(shù)設(shè)置為電壓為120 kV，電流為40～80 mA，螺距1.0，掃描重點(diǎn)區(qū)域?yàn)殡跫『头渭猓信d趣區(qū)域可實(shí)施薄層CT掃描檢查，將層厚設(shè)置為2 mm再實(shí)施CT掃描檢查。常規(guī)檢查后再行CT增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為100 ml碘普羅胺，通過(guò)肘部靜脈注射藥物，注射速度為2.5 ml/s。由兩名放射科副主任醫(yī)師共同采集影像學(xué)圖像和分析診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者咳嗽、咯血、胸悶、氣短、胸痛、消瘦、盜汗、發(fā)熱及淋巴結(jié)腫大等臨床癥狀、體征；比較兩組患者片狀影、分葉征、團(tuán)塊影、棘刺征、毛刺征、空泡征、條索影、空洞征、斑點(diǎn)影、鈣化等CT影像學(xué)特征比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀、體征比較

兩組患者咳嗽、咯血、胸悶、氣短、胸痛、消瘦、盜汗、發(fā)熱及淋巴結(jié)腫大等臨床癥狀、體征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者臨床癥狀、體征比較 例（%）

2.2 兩組患者CT影像學(xué)特征比較

觀察組患者片狀影、分葉征、團(tuán)塊影、棘刺征、毛刺征及空泡征等CT影像學(xué)特征比例均高于對(duì)照組，而條索影、空洞征、斑點(diǎn)影、鈣化等CT影像學(xué)特征比例均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CT影像學(xué)特征比較 例（%）

3 討論

結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的病原體，當(dāng)機(jī)體受到結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)可導(dǎo)致多個(gè)臟器組織出現(xiàn)病理改變，其中以肺組織最易侵犯，即為肺結(jié)核。由于多數(shù)肺結(jié)核患者難以堅(jiān)持規(guī)范化抗結(jié)核化療方案治療，同時(shí)耐藥菌株的不斷出現(xiàn)也導(dǎo)致肺結(jié)核成為影響我國(guó)公共衛(wèi)生的重要傳染性疾病[7]。近些年較多研究發(fā)現(xiàn)，部分肺結(jié)核患者可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉谓Y(jié)核合并肺癌，其原因可能與空氣環(huán)境污染、食品衛(wèi)生安全、吸煙及身體免疫系統(tǒng)功能下降等因素有關(guān)[8]。此外，結(jié)核病變所形成的瘢痕組織可明顯阻止淋巴液回流，使得致癌物質(zhì)大量聚積而誘導(dǎo)肺癌發(fā)生；結(jié)核病灶組織持續(xù)刺激作用導(dǎo)致支氣管上皮細(xì)胞異常增殖；結(jié)核病灶組織導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張形成，各種分泌產(chǎn)生的致癌物質(zhì)無(wú)法順利出體外；肺癌使得機(jī)體免疫系統(tǒng)功能明顯減退，導(dǎo)致肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性顯著性升高[9]。肺結(jié)核合并肺癌患者的臨床癥狀、體征與單純性肺結(jié)核患者較為相似，本研究顯示，兩組患者咳嗽、咯血、胸悶、氣短、胸痛、消瘦、盜汗、發(fā)熱及淋巴結(jié)腫大等臨床癥狀、體征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此僅依靠臨床癥狀體征進(jìn)行鑒別診斷極易出現(xiàn)誤診，尤其是結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)示強(qiáng)陽(yáng)性或痰找抗酸桿菌結(jié)果為陽(yáng)性的肺癌患者更難以與肺結(jié)核患者鑒別。CT影像學(xué)檢查技術(shù)是采用X線、γ射線、超聲波和相關(guān)探測(cè)器掃描檢測(cè)患者某個(gè)部位，通過(guò)分析獲得的影像學(xué)圖像評(píng)估該部位病變情況的診斷方法[10]。近些年隨著CT醫(yī)療器械及檢測(cè)技術(shù)的成熟和改進(jìn)，可為臨床診斷提供有利的幫助，也是目前鑒別診斷單純性肺結(jié)核和肺結(jié)核合并肺癌的重要方法。因此本研究總結(jié)兩者的CT影像學(xué)特征，并分析CT影像學(xué)檢查在肺結(jié)核合并肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

肺結(jié)核CT影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為滲出性病灶、干酪樣壞死、增殖纖維化、鈣化性病灶，上述特征可單一存在也可同時(shí)存在。肺結(jié)核早期病變主要為滲出性病灶，CT影像學(xué)圖像為云霧狀、片狀或斑片狀影，干酪樣壞死、增殖纖維化的CT影像學(xué)圖像為增殖性高密度病變影，肺結(jié)核后期的鈣化性病灶CT影像學(xué)圖像為極高密度的鈣化影[11]。此外，肺部病灶形態(tài)學(xué)改變也是CT鑒別診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，表現(xiàn)為多灶性、多態(tài)性、多鈣化性、少腫塊性、少結(jié)節(jié)聚集性、少增強(qiáng)性等“三多、三少”影像學(xué)特征[12]。肺結(jié)核CT影像學(xué)還分為四個(gè)類型，其中以浸潤(rùn)性肺結(jié)核最為常見(jiàn)，然后依次為慢性纖維空洞型、胸腔積液型及原發(fā)性肺結(jié)核。浸潤(rùn)性肺結(jié)核CT影像學(xué)特征為斑片狀、斑點(diǎn)狀、條索狀影，部分處于疾病活動(dòng)期的患者CT影像學(xué)特征為同側(cè)肺下葉出現(xiàn)較多且面積不相同的斑點(diǎn)狀影。部分陳舊性肺結(jié)核的CT影像學(xué)特征主要為條索影及空洞，其空洞壁較為菲薄或無(wú)壁，多數(shù)病理改變可表現(xiàn)為引流支氣管征。肺癌的空洞壁則較厚，內(nèi)壁呈凹凸不平表現(xiàn)，部分患者甚至可發(fā)現(xiàn)有壁結(jié)節(jié)形成，壁外緣表現(xiàn)為分葉、切跡征[13]。本研究顯示觀察組條索影、空洞征、斑點(diǎn)影、鈣化等CT影像學(xué)特征比例均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），與上述研究相符。

肺癌根據(jù)腫瘤病灶部位分為中心型和周圍型。中心型肺癌以支氣管黏膜上皮腫瘤病理改變?yōu)橹鳎[瘤細(xì)胞增殖迅速，可明顯阻塞支氣管，導(dǎo)致阻塞性肺炎、肺不張等現(xiàn)象發(fā)生[14]。腫瘤病灶持續(xù)進(jìn)展的CT影像學(xué)特征為肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)橫S征表現(xiàn)。周圍型肺癌疾病早期腫瘤組織主要沿著肺泡壁呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，CT影像學(xué)特征為滲出性實(shí)變影，可出現(xiàn)較多透亮區(qū)，表現(xiàn)為空泡征，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)肺癌出現(xiàn)空泡征的概率可高達(dá)28.7%，明顯高于良性肺結(jié)節(jié)。腫瘤病變持續(xù)進(jìn)展后，滲出性實(shí)變區(qū)可出現(xiàn)相互融合，CT影像學(xué)特征為結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊影，且邊緣表現(xiàn)為毛刺征、棘刺征、胸膜凹陷征及分葉征等[15]。在實(shí)施CT增強(qiáng)掃描檢查時(shí)，肺組織內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊影可迅速出現(xiàn)強(qiáng)化，影像學(xué)圖像表現(xiàn)為高密度病灶，而肺結(jié)核極少出現(xiàn)上述情況。肺結(jié)核結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為圓形或卵圓形病理改變，邊緣較為光滑，結(jié)節(jié)病灶的密度均勻，其內(nèi)可見(jiàn)大小不一致的鈣化點(diǎn)，棘刺征發(fā)生率較低，而周圍型肺癌病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化點(diǎn)的比例較少，且多數(shù)為細(xì)小精鹽表現(xiàn)的鈣化影。本研究顯示，觀察組患者片狀影、分葉征、團(tuán)塊影、棘刺征、毛刺征及空泡征等CT影像學(xué)特征比例均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），與上述研究相符。

結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)需要注意：（1）由于肺結(jié)核在老年人群的發(fā)病率明顯升高，肺結(jié)核合并肺癌的患病數(shù)也逐漸增加，故針對(duì)病史相對(duì)較長(zhǎng)的肺結(jié)核患者，應(yīng)定期行胸部CT影像學(xué)檢查并比較觀察病變區(qū)域的影像變化，從而在肺癌早期發(fā)現(xiàn)特征性影像學(xué)改變，最終明顯提高肺癌的診斷成功率。（2）密切關(guān)注肺結(jié)核病灶部位出現(xiàn)的結(jié)節(jié)狀影，仔細(xì)分析其形態(tài)、邊緣、生長(zhǎng)變化，肺結(jié)核合并周圍型肺癌的腫塊影邊緣不夠光滑，CT影像學(xué)特征為棘狀突起和短毛刺表現(xiàn)，毛刺較為密集，且呈周邊分布狀表現(xiàn)，與炎癥腫塊邊緣毛刺細(xì)梳狀表現(xiàn)比較具有較大的差異性。（3）肺結(jié)核患者如出現(xiàn)大量胸腔積液，應(yīng)盡快確定胸腔積液的發(fā)生原因與良惡性質(zhì)，不能直接認(rèn)定為結(jié)核性胸腔積液。結(jié)核性胸腔積液多為包裹性，肋骨未出現(xiàn)破壞性改變。而肺癌所致胸腔積液多為腫瘤組織直接侵犯引起，同側(cè)肺門(mén)可見(jiàn)有淋巴結(jié)腫大等影像學(xué)特征。（4）如結(jié)節(jié)影明顯增大，應(yīng)實(shí)施CT增強(qiáng)掃描檢查，或者采取肺組織穿刺活檢予以確診。

綜上所述，肺結(jié)核合并肺癌患者與單純性肺結(jié)核患者的臨床癥狀體征相似，難以正確鑒別診斷。肺結(jié)核合并肺癌存在CT影像學(xué)特征，CT影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷肺結(jié)核合并肺癌與單純性肺結(jié)核，具有重要的診斷價(jià)值。