標(biāo)準(zhǔn)化早期床上運(yùn)動(dòng)在EICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用及對(duì)譫妄的預(yù)防效果

高夢(mèng)晗

譫妄是一種急性可逆性腦功能障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、激惹、注意力不集中、幻覺、行為異常、思維紊亂、短期內(nèi)波動(dòng)性意識(shí)障礙等[1-2]。EICU機(jī)械通氣治療藥物中含有肌肉松弛藥物，治療時(shí)患處于陌生環(huán)境，無家人陪伴，患者產(chǎn)生譫妄的概率高達(dá)50%～87%[3]。譫妄會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常、心動(dòng)過速、高血壓、人機(jī)不同步、呼吸困難等，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生自我傷害，不利于患者康復(fù)[4]。有研究者表示，早期活動(dòng)可減輕患者恐懼心理，提升患者脫機(jī)及自主呼吸的信心，與患者交流可疏導(dǎo)患者心理壓力，降低譫妄的發(fā)生率[5-6]。故本次研究選擇2018年5月-2020年5月于醫(yī)院治療的132例EICU機(jī)械通氣患者，旨在觀察標(biāo)準(zhǔn)化早期床上運(yùn)動(dòng)在EICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用及對(duì)譫妄的預(yù)防效果，具體研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月-2020年5月于醫(yī)院治療的132例EICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①需于EICU行機(jī)械通氣治療；②符合《關(guān)于成人機(jī)械通氣重癥患者主動(dòng)活動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)和推薦》的安全標(biāo)準(zhǔn)[7]；③雙下肢無活動(dòng)障礙，雙下肢肌力在Ⅲ級(jí)以上；④年齡18～60歲；⑤神志清楚。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①俯臥位通氣；②存在精神障礙、語言障礙、意識(shí)障礙無法正常溝通；③具有攻擊性或非常躁動(dòng)；④心動(dòng)過緩需急診放置起搏器或藥物治療；⑤高血壓急癥接受靜脈降壓治療；⑥未控制的活動(dòng)性出血及癲癇發(fā)作?；颊呒凹覍偻獗狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。以不同病例前-后對(duì)照試驗(yàn)方法對(duì)患者分組，對(duì)照組66例（2018年5月-2019年5月），男 31例，女 35例；年齡18～58歲，平均（38.12±5.36）歲；平均病程（15.23±3.12）d。研究組66例（2019年6月-2020年5月），男32例，女34例；年齡18～59歲，平均（38.61±5.65）歲；平均病程（15.35±3.17）d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：給予患者給予常規(guī)規(guī)床上活動(dòng)，入住EICU起每2小時(shí)為患者拍背1次，幫助患者活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，擠捏患者小腿腓腸肌，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)屈伸130°～140°，背屈曲 90°，30 min/次，4 次 /d，連續(xù)護(hù)理至患者出EICU。

研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予患者早期標(biāo)準(zhǔn)床上運(yùn)動(dòng)，成立以醫(yī)生、護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師等組成的護(hù)理組，為患者制定運(yùn)動(dòng)方案，具體如下：對(duì)于處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無法配合活動(dòng)患者，每2小時(shí)為患者進(jìn)行拍背活動(dòng)，對(duì)患者四肢肌肉進(jìn)行按摩，對(duì)四肢進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)：輔助患者四指握緊動(dòng)作及伸直動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作10次；輔助腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲與伸直動(dòng)作10次；肘關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，在0°～70°活動(dòng)到最大范圍，然后伸直；踝關(guān)節(jié)做屈伸和左右搖擺動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作10次；每個(gè)動(dòng)作需緩慢有節(jié)奏，不可過快?；颊咭庾R(shí)恢復(fù)后，輔助患者做主動(dòng)活動(dòng)：指導(dǎo)患者做抬腿運(yùn)動(dòng)、翻身運(yùn)動(dòng)、擺腿運(yùn)動(dòng)等患者力所能及的運(yùn)動(dòng)，患者平臥，指導(dǎo)患者雙下肢伸直，行左右擺動(dòng)動(dòng)作，擺動(dòng)幅度盡可能大，擺動(dòng)10次；患者平臥，雙下肢彎曲于床面，雙手伸直并交叉，與身體形成90°，然后指導(dǎo)患者做臀部抬起動(dòng)作，抬起動(dòng)作為持10 s，做10次；患者平臥，雙下肢并攏打直，合并向上抬高90°，并保持抬高動(dòng)作10 s，重復(fù)10次；患者平臥，雙腿抬高90°，雙腿交替行踩自行車運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)1 min，休息30 s，再持續(xù)運(yùn)動(dòng)，交替進(jìn)行10次；患者平臥，雙手自然下垂，緩慢有節(jié)奏將手抬高180°，保持10 s，重復(fù)10次；患者平躺，四肢張開，雙手性開合掌，緩慢有節(jié)奏，重復(fù)15次。上述運(yùn)動(dòng)每天分早、中、晚運(yùn)動(dòng)3次，注意：在此過程中護(hù)理及康復(fù)師需密切關(guān)注患者意識(shí)、心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度，防止血壓升高、心律失常等意外情況，嚴(yán)密檢測(cè)患者生命體征，必要時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。連續(xù)護(hù)理至患者出EICU。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組患者入住 EICU 48 h 內(nèi)、48～72 h、72 h 后，采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（ICDSC）評(píng)估患者譫妄情況，此表根據(jù)患者癥狀波動(dòng)、睡眠清醒時(shí)間紊亂、不恰當(dāng)?shù)那榫w或語言、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲鈍、幻覺、定向力障礙、注意力不集中、意識(shí)狀態(tài)改變水平8個(gè)方面的有無情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，有計(jì)為1分，無計(jì)為0分，總分在4分以上表示有譫妄存在。（2）記錄兩者患者譫妄首次出現(xiàn)時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間。（3）連續(xù)護(hù)理至患者出EICU后，采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)價(jià)患者負(fù)性情緒，SAS有20道題，正向題A～D級(jí)依次以1、2、3、4分記，反向題按4、3、2、1分記，總分50分以下表示正常，50～60分表示輕度焦慮，61～70分表示中度焦慮，70分以上表示重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩者患者譫妄發(fā)生情況比較

入住EICU 48 h內(nèi)，兩組患者譫妄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入住 EICU 48～72 h、72 h 后，研究組患者譫妄發(fā)生例數(shù)較少，且譫妄總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩者患者入住EICU不同時(shí)間譫妄發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者譫妄首次出現(xiàn)時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間比較

研究組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），研究組譫妄首次出現(xiàn)時(shí)間晚于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者譫妄首次出現(xiàn)時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間比較 [h，（±s）]

表2 兩組患者譫妄首次出現(xiàn)時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間比較 [h，（±s）]

組別 譫妄首次出現(xiàn)時(shí)間 譫妄持續(xù)時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間 鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間對(duì)照組（n=66） 32.45±10.32 87.32±25.12 308.85±53.33 134.65±39.17研究組（n=66） 47.78±12.14 44.18±11.14 239.28±42.92 63.23±17.97 t值 7.816 12.754 8.256 13.464 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者護(hù)理前后SAS評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患者SAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者SAS評(píng)分均較護(hù)理前降低（P＜0.05），且研究組患者 SAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后SAS評(píng)分比較 （±s）

表3 兩組患者護(hù)理前后SAS評(píng)分比較 （±s）

組別 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值對(duì)照組（n=66） 52.16±15.53 44.17±12.54 3.252 0.001研究組（n=66） 52.54±15.34 31.57±10.61 9.134 ＜0.001 t值 0.141 6.232 P值 0.888 ＜0.001

3 討論

EICU機(jī)械通氣治療主要是為維持患者氣道通暢，輔助和改善患者氣體交換及呼吸，由于患者長(zhǎng)期臥床，機(jī)體代謝較慢，會(huì)誘發(fā)較多并發(fā)癥，譫妄為EICU機(jī)械通氣治療患者常見并發(fā)癥，影響患者大腦功能[8]。EICU機(jī)械通氣治療產(chǎn)生譫語的機(jī)制尚不明確，但與鎮(zhèn)靜藥物使用、視覺刺激、急救儀器噪聲、與家屬分離產(chǎn)生焦慮、懼怕死亡、封閉陌生環(huán)境等有關(guān)，這些因素會(huì)致使患者產(chǎn)生恐懼感及孤獨(dú)感，情緒狀態(tài)過度低下，喪失信心[9]。焦慮情緒及應(yīng)激狀態(tài)與譫妄相關(guān)，給予患者情感支持可緩解患者心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，彌補(bǔ)患者EICU情感缺失[10-11]。研究認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙與譫妄的發(fā)生密切相關(guān)，包括膽堿能活動(dòng)缺乏、大腦神經(jīng)遞增的不平衡等，大腦的注意力、記憶力、認(rèn)知功能都有膽堿能通路參與，5-羥色胺、多巴胺會(huì)影響膽堿能通路，多巴胺亢進(jìn)會(huì)促進(jìn)產(chǎn)生譫妄[12]。

EICU早期運(yùn)動(dòng)療法是指患者在入住EICU 24 h內(nèi)對(duì)患者開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)的一種療法，其主要涉及行為科學(xué)、神經(jīng)生理、運(yùn)動(dòng)科學(xué)、力學(xué)等多學(xué)科理論，運(yùn)動(dòng)是由被動(dòng)到主動(dòng)，簡(jiǎn)單到復(fù)雜的循序漸進(jìn)過程[13-14]。多項(xiàng)研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)療法可幫助患者恢復(fù)注意力、定向力、學(xué)習(xí)能力、認(rèn)知能力，預(yù)防譫妄發(fā)生[15]。有學(xué)者表示，早期活動(dòng)是降低EICU機(jī)械引發(fā)譫妄的非自我治療手段，在患者運(yùn)動(dòng)量增加的同時(shí)，改善患者睡眠質(zhì)量，預(yù)防譫妄發(fā)生[16]。Needham等[17]研究發(fā)現(xiàn)，早期活動(dòng)可緩解患者對(duì)體力活動(dòng)恐懼心理，增加患者脫機(jī)及自主呼吸信心，增加患者配合度，在對(duì)患者訓(xùn)練的同時(shí)與患者進(jìn)行交流，可緩解患者壓力，減少譫妄發(fā)生。在本次研究中給予患者早期床上運(yùn)動(dòng)干預(yù)，干預(yù)人員均為經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)師，在患者無意識(shí)時(shí)給予患者被動(dòng)干預(yù)，患者恢復(fù)意識(shí)后，給予主動(dòng)干預(yù)，干預(yù)項(xiàng)目由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，干預(yù)過程也以溫和、關(guān)愛態(tài)度與患者交流，緩解患者焦慮情緒，同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，講解早期床上運(yùn)動(dòng)干預(yù)的目的及最終康復(fù)效果，增加患者康復(fù)信心。本次研究結(jié)果顯示，入住EICU 48 h內(nèi)，兩組患者譫妄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入住 EICU 48～72 h、72 h 后，研究組患者譫妄發(fā)生例數(shù)較少，且譫妄總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明標(biāo)準(zhǔn)化早期床上運(yùn)動(dòng)干預(yù)EICU機(jī)械通氣患者，可降低譫妄發(fā)生率。研究組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），研究組譫妄首次出現(xiàn)時(shí)間晚于對(duì)照組（P＜0.05），說明標(biāo)準(zhǔn)化早期床上運(yùn)動(dòng)干預(yù)EICU機(jī)械通氣患者，可減少譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間，延長(zhǎng)譫妄首次出現(xiàn)時(shí)間。研究組護(hù)理后患者SAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），說明標(biāo)準(zhǔn)化早期床上運(yùn)動(dòng)干預(yù)EICU機(jī)械通氣患者，可緩解患者焦慮情緒。竇英茹等[18]對(duì)ICU或EICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期床上腳踏車運(yùn)動(dòng)，患者譫妄持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間縮短，譫妄開始發(fā)生時(shí)間延長(zhǎng)，譫妄發(fā)生率降低。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化早期床上運(yùn)動(dòng)干預(yù)EICU機(jī)械通氣患者，可降低譫妄發(fā)生率，減少譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間，延長(zhǎng)譫妄首次出現(xiàn)時(shí)間，緩解患者焦慮情緒，值得推廣。