瘢痕癌調(diào)強(qiáng)放射治療一例

李明玉 張波

瘢痕癌常于瘢痕潰瘍的基礎(chǔ)上惡變而形成，發(fā)生率1%～2%，屬于罕見惡性腫瘤，常發(fā)生于深度燒傷或創(chuàng)傷后經(jīng)久不愈的創(chuàng)面［1］。瘢痕癌最早由法國(guó)學(xué)者 Marjolin 于1828 年報(bào)道，故又被稱為Marjolin 潰瘍（馬喬林潰瘍）［2］。瘢痕癌的形成原因與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，相關(guān)的診療方案尚未達(dá)成共識(shí)。本文報(bào)道1 例51 歲女性瘢痕癌患者，經(jīng)局部調(diào)強(qiáng)放射治療（放療）后獲得較好的治療效果。

病例資料

一、一般情況

患者女，51 歲，因發(fā)現(xiàn)右小腿腫物進(jìn)行性增大、疼痛3 個(gè)月于2022 年1 月12 日就診于本院。25 年前患者因雙上肢及胸部以下廣泛皮膚燒傷曾多次接受清創(chuàng)植皮手術(shù)。2021 年10 月患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腿后上方腫物，未予治療，其后腫物逐漸增大，伴有憋脹及疼痛感，局部破潰，難以愈合，遂來本院骨科就診。體格檢查：右小腿后上部可見植皮瘢痕，局部可見一大小20 mm×40 mm 不規(guī)則隆起腫物，皮膚破潰滲出，局部皮膚高出皮面，質(zhì)地較韌，伴有壓痛，活動(dòng)受限。患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖等檢查未見明顯異常。

二、診療經(jīng)過

入院后完善右小腿MRI（2022 年1 月14 日）：右腘窩見梭形腫物影，T2加權(quán)脂肪抑制成像（T2WIFS）、T2加權(quán)像（T2WI）呈略高信號(hào)，內(nèi)可見多發(fā)斑片狀略低信號(hào)，T1WI 呈略低信號(hào)，內(nèi)可見多發(fā)斑片狀略低信號(hào)，腫物邊緣不規(guī)則，可見切跡，局部皮膚凹陷，腫物與相鄰皮膚分界不清，相鄰皮膚增厚、約1.2 mm，T2WI-FS 呈高信號(hào)，腫物與比目魚肌間脂肪間隙存在（圖1A）。診斷意見：右腘窩占位病變。于2022 年1 月17 日行右小腿腫物切開取活組織行病理學(xué)檢查：角化及輕度異型鱗狀上皮在組織內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（右腘窩），考慮高分化鱗狀細(xì)胞癌可能。因瘤體較大，其周圍皮膚為瘢痕組織，手術(shù)切除后局部皮瓣移植不能覆蓋創(chuàng)面，僅能取皮片覆蓋創(chuàng)面，且需皮片面積較大，壞死概率高，故不考慮手術(shù)治療，考慮予放療。患者于2022 年1 月21 日行放療定位，定位CT：①右腘窩惡性腫瘤，不排除侵及皮膚可能；②右腘窩多發(fā)小淋巴結(jié)。患者于2022 年1 月24 日至3 月1 日接受調(diào)強(qiáng)放療，靶區(qū)范圍：大體腫瘤靶區(qū)（GTV）為影像學(xué)所見腫瘤區(qū)域，臨床靶區(qū)（亞臨床病灶，CTV）為GTV、淋巴結(jié)靶區(qū)（GTVnd）外擴(kuò)2 cm 及淋巴結(jié)受侵區(qū)域。計(jì)劃腫瘤靶區(qū)（PGTV）/計(jì)劃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)（PGTVnd）為GTV/GTVnd 外擴(kuò)0.5 cm，計(jì)劃靶區(qū)（PTV）為CTV 外擴(kuò)0.5 cm。劑量PGTV/PGTVnd 66 Gy/33F，PTV 50 Gy/25F。放療時(shí)予1 cm 組織補(bǔ)償物提高腫物表面劑量。放療每周5 次（周一至周五）。放療結(jié)束后復(fù)查MRI（2022 年3 月2 日）：右腘窩占位病變較前縮小、信號(hào)減低（圖1B）。療效評(píng)價(jià)為SD（采用RECIST 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）。患者右小腿腫物疼痛減輕，查體可見腫物較前縮小，局部破潰少量滲液。其后患者出院回家休養(yǎng)。囑其1 個(gè)月后返院接受化學(xué)治療（化療），隨訪情況穩(wěn)定，至撰稿日患者因疫情封控暫未返院。

圖1 一例接受調(diào)強(qiáng)放療瘢痕癌患者治療前后的MRI 結(jié)果

討 論

瘢痕癌除常見于燒傷后瘢痕組織外，還見于外傷、凍傷、靜脈曲張、糖尿病足等所致的皮膚瘢痕潰瘍或病損［3］。相關(guān)的致病因素包括：瘢痕組織釋放的毒素及內(nèi)源性促生長(zhǎng)因子、慢性刺激、感染、燒傷后瘢痕組織局部免疫防御功能障礙、基因突變以及PI3K/AKT 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常激活等。

瘢痕癌常發(fā)生在皮膚初始病變形成40 年之后，而由潰瘍狀態(tài)發(fā)展至癌的時(shí)間則僅需（9±3.3）年［4-5］。瘢痕癌依據(jù)潛伏期長(zhǎng)短分為急性和慢性2種形式。慢性瘢痕癌形成至少需要瘢痕組織形成后12 個(gè)月的時(shí)間，而急性瘢痕癌在12 個(gè)月以內(nèi)即可形成，且罕有報(bào)道［6］。潛伏期的長(zhǎng)短與患者年齡呈負(fù)相關(guān)，患者的發(fā)病年齡越早，則組織惡變所需的潛伏期越長(zhǎng)［7］。瘢痕癌病理類型以鱗狀細(xì)胞癌多見，且多數(shù)分化程度較高，其他病理類型包括基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤和肉瘤等［8］。病理大體類型包括潰瘍型和外生型，其中潰瘍型更易發(fā)生局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。疾病預(yù)后受到許多因素的影響，組織學(xué)分級(jí)、腫瘤大小是較重要的2 個(gè)因素。Tiftikcioglu 等［9］指出大于10 cm 的腫瘤更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而急性發(fā)展、外生型、高分化、原發(fā)于頭頸部的瘢痕癌則預(yù)后較好。

手術(shù)切除是瘢痕癌的首選治療方法，切緣要求2 cm 以上，切除深度由癌組織侵犯程度決定，嚴(yán)重者可考慮截肢［7］。術(shù)中行快速冰凍病理檢查可以確定切緣情況。術(shù)后常需行皮瓣修復(fù)或皮片移植。單純手術(shù)治療的復(fù)發(fā)概率為23%［10］。化療效果尚不確定，多用于晚期無法手術(shù)或臟器轉(zhuǎn)移者，常推薦采用基于順鉑、5-氟尿嘧啶的化療方案［11］。

由于瘢痕組織血運(yùn)差、放療敏感性差，故放療常作為瘢痕癌的術(shù)后輔助治療手段，或聯(lián)合其他輔助方案進(jìn)行綜合治療。尤其對(duì)于伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者腫瘤直徑大于10 cm 且屬低分化者，或癌細(xì)胞已侵犯骨骼或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，術(shù)后輔助放療，可以提高治療效果［7］。牛大偉等［12］報(bào)道了31例瘢痕癌患者的臨床治療，其中6 例患者術(shù)后接受放療，均未復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)后再次接受手術(shù)及放療的5 例患者也未再?gòu)?fù)發(fā)，表明術(shù)后放療可以提高局部控制率，降低復(fù)發(fā)。汪洪源等［13］和王鵬等［14］報(bào)道的經(jīng)植皮術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的瘢痕癌患者均獲得良好預(yù)后，提示放療是瘢痕癌聯(lián)合治療的重要手段，可以有效改善患者預(yù)后。對(duì)于不能耐受或拒絕手術(shù)的患者，放療仍是主要的治療手段［15-16］。瘢痕癌發(fā)病率低，其放療主要參考皮膚鱗癌的治療方案。國(guó)外指南推薦的根治性放療劑量如下：①常規(guī)分割為70～93.5 Gy，1.8～2.0 Gy/F，每周5 次；②大分割為56～88 Gy，2.1～5.0 Gy/F，每周2～4次［17］。國(guó) 內(nèi) 推 薦64～66 Gy，2 Gy/F［18］。Kwan 等［19］的回顧性分析顯示皮膚鱗癌患者放療后4 年局部控制率為58%。提高局部控制率是瘢痕癌治療的關(guān)鍵，聯(lián)合治療方案的探索仍然具有重要的臨床意義，而放療作為一種局部治療方法，是聯(lián)合治療方案中的重要部分。

綜上所述，瘢痕癌是一種發(fā)病率低，但致病因素多樣的疾病。手術(shù)治療仍是其最主要的治療手段，術(shù)后放療可以提高疾病控制率。對(duì)于不適宜手術(shù)的患者，放療可作為一種根治性治療方式。瘢痕癌治療后易復(fù)發(fā)，聯(lián)合治療是降低復(fù)發(fā)率及改善預(yù)后的有效手段。針對(duì)本例患者，因其瘤體較大，且考慮術(shù)后皮片移植成活率低，故對(duì)其實(shí)施了放療。放療后雖腫物有所縮小，但相對(duì)于其他皮膚惡性腫瘤，瘢痕癌預(yù)后差，且患者腫瘤為潰瘍型，考慮存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故建議患者后期繼續(xù)接受輔助化療以提高疾病控制率［20-24］。