對mAPI陽性喘息嬰幼兒實施PDCA模式干預后哮喘預防效果的評估＊

李浩彬 梁燕清

近20年來，我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢，我國3次城市兒童哮喘流行病學調(diào)查結(jié)果均顯示，兒童哮喘患病率以每10年增加50%以上的速度持續(xù)上升[1-3]。究其原因，很大程度上與未能早期識別與治療不規(guī)范有關(guān)。本課題旨在通過對改良哮喘預測指數(shù)（mAPI）陽性嬰幼兒實施PDCA循環(huán)管理模式構(gòu)建一個健康管理方案，探討其在提高患兒的臨床癥狀控制率，降低肺功能缺陷及發(fā)展成持續(xù)性哮喘的效果，為促進和完善兒童哮喘的防控策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年6月在廣州市海珠區(qū)婦幼保健院經(jīng)mAPI評估為陽性的喘息嬰幼兒204例，納入標準：（1）就診時年齡≤3歲。（2）按標準評估為mAPI陽性[1年內(nèi)咳喘發(fā)作≥4次或半年內(nèi)咳喘發(fā)作3次，具有以下1項主要危險因素或2項次要危險因素則為陽性，①主要危險因素：父母被診斷出的哮喘；被診斷出的特應性皮炎（濕疹）；至少一種空氣過敏原檢測陽性。②次要危險因素：喘息與感冒無關(guān)；外周血嗜酸性粒細胞≥4%；對牛奶、雞蛋或花生過敏]。（3）愿意全程參與干預活動的家庭。排除標準：（1）已確診喘息由其他疾病引起。（2）免疫缺陷。（3）因各種原因不能合作。按就診順序進行編號并采用隨機數(shù)字表法分為試驗組及對照組，各102例；試驗組男55例，女47例；年齡6.8個月～3歲，平均（1.0±2.6）歲，對照組男57例，女45例；年齡6個月～3歲，平均（1.0±2.2）歲。兩組性別及年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

本研究屬于互聯(lián)網(wǎng)+臨床+社區(qū)共同干預項目。參照中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯委員會發(fā)布的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》哮喘教育方式一欄[2]，根據(jù)海珠區(qū)目前咳喘兒童現(xiàn)狀，結(jié)合筆者所在醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源及技術(shù)力量，試驗組除了使用低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）進行初始藥物控制外，并按照PDCA模式進行健康教育，干預的主要內(nèi)容包括哮喘早期預防宣教，哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機制，避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法，哮喘加重的先兆、發(fā)作規(guī)律及相應家庭自我處理方法，制定哮喘行動計劃，自我監(jiān)測，了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、藥物吸入裝置使用方法（特別是霧化吸入技術(shù)）及不良反應的預防和處理對策，哮喘發(fā)作的征象、應急措施和急診指征，心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用等。采用以下干預形式，（1）門診教育：通過門診的個體化教育，使患兒及其家屬初步了解哮喘的基本知識，學會應用吸入藥物；（2）集中教育：每半年利用醫(yī)院講堂開辦一次哮喘專座，邀請研究對象家庭進行一次交流和宣教；（3）媒體宣傳：通過醫(yī)院公眾號、醫(yī)院網(wǎng)站進行哮喘防治知識宣傳；（4）網(wǎng)絡(luò)教育：每季度利用醫(yī)院教育直播平臺開辦一次哮喘防治講座；（5）電話探訪：由護理成員每月一次電話隨訪，記錄寶寶咳喘發(fā)作情況、用藥情況、環(huán)境衛(wèi)生情況并進行指導；（6）醫(yī)護教育：每月檢查一次參與課題小組成員哮喘知識掌握程度，防缺補漏；（7）由課題小組成員共同組建“寶寶不咳喘”微信群，將所有研究對象父母拉進群內(nèi)，提供咨詢、宣教、輔助、交流的平臺。

對照組同樣使用低劑量ICS進行初始控制，但僅進行每月1次的電話隨訪，共3個月。

實施3個月后進行第一次TRACK評估，控制良好者停止干預，試驗組控制不良者重新評估，調(diào)整下一階段PDCA干預方案。對照組控制不良者采用雙倍低劑量ICS，繼續(xù)普通電話隨訪，實施3個月后再次評估干預效果。

1.3 觀察指標及評價標準

實施3個月后進行第1次TRACK評估（＜80分為控制不良，≥80分為控制良好），對比兩組控制良好及控制不良情況，進行統(tǒng)計分析，評估第一輪干預效果。

實施6個月后進行第2次TRACK評估，對比兩組控制不良者潮氣呼吸肺功能損害情況（以達峰時間比及達峰容積比來衡量：正常范圍為28%～55%；輕度異常23%～27%；中度異常15%～22%；重度異常＜15%）[4]，總異常率=（輕度異常+中度異常+重度異常）/控制不良者×100%，綜合評估干預效果。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒第一次TRACK檢測控制率比較

試驗組控制良好率為58.8%，高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒第一次TRACK檢測控制率比較 例（%）

2.2 兩組控制不良患兒第二次TRACK檢測控制率比較

試驗組控制良好率為66.6%，高于對照組的23.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1），見表 2。

表2 兩組控制不良患兒第二次TRACK檢測控制率比較 例（%）

2.3 兩組干預后6個月控制不良患兒潮氣呼吸肺功能檢查結(jié)果比較

試驗組潮氣呼吸肺功能檢查有異常者6例（其中輕度異常5例，中度異常1例），總異常率為42.9%，明顯低于對照組的89.8%（其中輕度異常28例，中度異常11例，重度異常者 5例），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.649，P=0.000 66），見表3。

表3 兩組干預后6個月控制不良患兒潮氣呼吸肺功能檢查結(jié)果比較例（%）

3 討論

支氣管哮喘是當今威脅全球公共健康最常見的慢性肺部疾病，估計全世界已有哮喘患者3億人，其中70%以上的兒童哮喘癥狀首發(fā)于3歲內(nèi)。在持續(xù)的哮喘中，最初的哮喘癥狀和肺功能喪失主要發(fā)生在生命的最初幾年[5]。因此從喘息的學齡前兒童中識別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒，并進行有效早期干預是必要的。每天吸入皮質(zhì)激素似乎是治療有臨時癥狀或無癥狀的兒童反復喘息的最有效的治療方法[6]。吸入式藥物的使用和父母教育水平分別取決于當?shù)氐墓残l(wèi)生策略和社會機遇。哮喘預測指數(shù)能有效地用于預測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性[3，7-8]。因此，預防哮喘的方案設(shè)計主要圍繞于早期識別，積極控制阻斷氣道的慢性炎癥、減少氣道痙攣及規(guī)避刺激原，而達成這些目的不僅依賴于臨床醫(yī)生的臨床方案，也依賴于醫(yī)患間的密切合作、患兒對于預防方案的依從性、不間斷的隨訪并進行評估及方案改良及持續(xù)的健康教育等等[9-10]。

PDCA模式更加重視對個體干預措施的制定與實施細節(jié)，本次試驗的干預方案實施路徑基本為：哮喘危險因素評估→針對性干預→再評估→干預方案調(diào)整→下一循環(huán)。在納入試驗組和對照組各102例的mAPI陽性嬰幼兒中，試驗組TRACK評估控制不良率41.2%，明顯低于對照組的62.8%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.505，P=0.002）。對試驗組第一次控制不良者再實施3個月的PDCA干預，檢查干預對象咳喘發(fā)作情況并重新評估風險，對反饋信息進行處理，找出影響干預效果的相關(guān)因素，針對提出的問題加入新的檢查、藥物、環(huán)境控制、飲食調(diào)節(jié)、運動改善、中醫(yī)中藥等，通過持續(xù)改進干預方案，試驗組控制不良率為33.3%，明顯低于對照組的 76.6%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=19.655，P＜0.000 1）。由此可見，隨著PDCA循環(huán)模式的不斷深入，家長能及時反映出治療過程中遇到的問題，并且與醫(yī)護人員一起不斷地修訂康復計劃，增加患兒及家長戰(zhàn)勝疾病的自信心，激發(fā)參與意識。此外，該模式同時能使患兒及家長形成良性循環(huán)，鞏固自我管理行為，提高治療的積極性，減少喘息的發(fā)作[11-12]。說明對mAPI陽性兒童實施PDCA循環(huán)管理模式對提高患兒的臨床癥狀控制率效果顯著，不失為一個高效的健康管理方案。

肺功能是一個評估肺康復效果的重要生物學指標，目前在國內(nèi)及國際上兒童應用較為廣泛的有常規(guī)通氣法、潮氣呼吸法、阻斷法、體描法、脈沖振蕩法、氣道反應性測定等。對于不同的年齡，應選擇不同的方式。由于研究對象年齡均≤3歲，潮氣呼吸肺功能檢查能敏感地反映嬰幼兒呼吸系統(tǒng)疾病（小氣道病變），尤其是哮喘引起的氣道阻塞性病變，而且無須兒童配合，重復性好[4，13]。本項目對試驗組已實施6個月的PDCA干預仍控制不良者行潮氣肺功能檢查，結(jié)果顯示：試驗組總異常率為42.9%，明顯低于對照組89.8%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.649，P=0.000 66）。表明通過PDCA質(zhì)量管理模式能達成降低mAPI陽性高危患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘、降低肺功能損失的效果。

綜上所述，對于mAPI陽性嬰幼兒應用PDCA管理模式采取相應措施，包括調(diào)整治療方案、長期隨訪、哮喘教育、定期復查等，能有效提高患兒的臨床癥狀控制率，減輕反復發(fā)作帶來的治療負擔，降低肺功能缺陷及發(fā)展成持續(xù)性哮喘概率，為完善兒童哮喘的防控策略提供實證。