股骨近端重建聯(lián)合加長(zhǎng)柄假體關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡患者不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床效果分析

洪賓，徐會(huì)云，褚開偉

（金寨縣人民醫(yī)院，安徽 金寨 237300）

0 引言

隨著年齡的增加，鈣質(zhì)流失加速，老年患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐漸增加，在所有骨折類型中股骨粗隆間骨折即為臨床上高齡患者中比較常見的一種。目前對(duì)于此類骨折常用的治療方案即為利用髓內(nèi)釘固定或是髓外固定，但是由于多數(shù)高齡患者骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，而且一般會(huì)合并患有諸如高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科基礎(chǔ)病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)固定時(shí)失敗的風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其是對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者出現(xiàn)斷釘、斷板、松動(dòng)等并發(fā)癥的機(jī)率也較高[1]。本次研究對(duì)27例此類患者采取了股骨近端重建聯(lián)合加長(zhǎng)柄假體關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，取得了較為理想的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本次研究共計(jì)納入研究對(duì)象27例，均為2019年1月至2021年6月金寨縣人民醫(yī)院收治的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的高齡患者。患者年齡70～95歲，平均（74.36±3.21）歲，其中男12例，女15例，骨折分型：Ⅲ型9例，Ⅳ型6例，Ⅴ型12例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血傾向的患者以及合并嚴(yán)重臟器功能衰竭者。

1.2 研究方法。患者入院后均對(duì)其患肢進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動(dòng)，完善術(shù)前常規(guī)檢查。評(píng)估患者身體狀況，對(duì)其心臟病、高血壓、高血糖等情況進(jìn)行必要的糾正，如有需要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師以及麻醉科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前會(huì)診評(píng)估病情[2]。手術(shù)前根據(jù)患者的具體情況為其進(jìn)行腰麻或是連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉后輔助患者擺成向健側(cè)臥位，患側(cè)在上并固定在固定床上，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾置單，在患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)以股骨大粗隆為中心行一弧形切口并將遠(yuǎn)端適當(dāng)延長(zhǎng)，切斷外旋肌群，顯露股骨大小粗隆，將關(guān)節(jié)囊T形切開后利用擺鋸從小轉(zhuǎn)子上方1 cm處將股骨頸截?cái)嗳〕龉晒穷^，復(fù)位股骨近端骨折，取2～3枚直徑為1.5～2 mm的克氏針順股骨大粗隆骨折線方向打入，在此操作過程中需要注意的是不可突穿刺到髓腔，如有必要可以先進(jìn)行擴(kuò)髓[3]。然后再用直徑為1 mm的鋼絲用“8”字張力帶固定法進(jìn)行加壓固定大粗隆，根據(jù)骨折情況行股骨近端骨折重建，可用多枚鋼絲固定股骨近端骨折，固定牢靠后將患肢充份內(nèi)旋，使用開口器在靠近股骨外側(cè)壁處行一開口，再用鉸刀進(jìn)行擴(kuò)髓，此過程需要注意調(diào)整股骨前傾角度，若小轉(zhuǎn)子復(fù)位良好可將其后內(nèi)側(cè)緣做為參照，如果小轉(zhuǎn)子已粉碎無法做為參照時(shí)可參考同側(cè)股骨通髁線，使假體柄的外側(cè)緣與同側(cè)骨通髁線保持平行即可，擴(kuò)髓合適大小后在髓腔內(nèi)安裝加長(zhǎng)股骨假體柄試模，當(dāng)股骨柄的頂端與大粗隆頂點(diǎn)在同一水平線上時(shí)即提示插入深度合適，試模后確定球頭和假體柄大小，然后安裝真柄和股骨雙動(dòng)頭，確認(rèn)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)均無異常后沖洗切口并放置引流管，盡量對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行縫合以防止關(guān)節(jié)脫位[4]，最后逐層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后規(guī)范使用抗生素預(yù)防感染，常規(guī)術(shù)后抗凝、止痛，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，于術(shù)后24～48 h拔引流管，術(shù)后6 h麻醉消退后開始即進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌主動(dòng)收縮練習(xí)，預(yù)防雙下肢深靜脈血栓，做到無痛、無栓、無血、無菌管理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察并記錄患者術(shù)前手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后所有患者均隨訪（18.45±1.55）個(gè)月，比較治療前以及末次隨訪時(shí)患者的Harris評(píng)分變化情況，采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，此量表滿分為100分，得分越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)處理：SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件；資料描述：計(jì)數(shù)資料為（n%），計(jì)量資料為（±s）；差異檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)資料為χ2，計(jì)量資料為t；統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判定標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 觀察并記錄患者術(shù)前手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。如表1所示。

表1 觀察并記錄患者術(shù)前手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 比較治療前以及末次隨訪時(shí)患者的Harris評(píng)分變化情況。如表2所示，末次隨訪時(shí)患者的Harris評(píng)分明顯優(yōu)于治療前。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較治療前以及末次隨訪時(shí)患者的Harris評(píng)分變化情況(分)

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折是嚴(yán)重的威脅老年群體生命安全的創(chuàng)傷性疾病，而粗隆間骨折也一直是比較困擾臨床醫(yī)師的一種類型，尤其是不穩(wěn)定型骨折更是占髖關(guān)節(jié)骨折中的百分之五十左右，臨床上對(duì)于此類型骨折患者選擇何種治療方案對(duì)患者的預(yù)后起著非常大的影響。

而保守治療患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的肺感染、褥瘡等并發(fā)癥導(dǎo)致患者病死、或致殘的風(fēng)險(xiǎn)亦非常高。為了降低此類患者的病死率，臨床上更加傾向于采取手術(shù)的干預(yù)措施，相對(duì)而言通過手術(shù)治療可以加速患者的離床時(shí)間。目前普遍認(rèn)為首選治療方案即為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但是此術(shù)式對(duì)于高齡患者而言術(shù)后合并多種并發(fā)癥的機(jī)率較大，另外此術(shù)式對(duì)于較為嚴(yán)重的不穩(wěn)定型粗隆間骨折的臨床效果也不夠理想，主要缺點(diǎn)在于對(duì)于骨折處固定不夠穩(wěn)定，臨床上經(jīng)常有鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)等情況發(fā)生。近幾年，隨著人工關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)的理念不斷進(jìn)步，人工關(guān)節(jié)材料的持續(xù)改進(jìn)，越來越多的醫(yī)師和患者選擇了關(guān)節(jié)置換術(shù)來進(jìn)行治療并取得了較為滿意的治療效果，目前已經(jīng)是內(nèi)固定治療術(shù)以外的重要補(bǔ)充治療方案，而且對(duì)于內(nèi)固定術(shù)治療失敗的患者而言，人工關(guān)節(jié)置換也是目前唯一的補(bǔ)救性治療措施。此種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于患者術(shù)后早期就能夠下地活動(dòng)，對(duì)于骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重和基礎(chǔ)病多的高齡患者來講此種術(shù)式也能夠降低骨不連、髖內(nèi)翻、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率[5]，因此越來越多的專家學(xué)者們認(rèn)為對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者可采取此方案進(jìn)行治療。

近幾年，我院對(duì)于高齡股骨隆間骨折患者也在不斷嘗試應(yīng)用此治療方案進(jìn)行治療并取得了令人滿意的治療效果，本次研究中納入的27例研究對(duì)象中，其術(shù)前平均等待時(shí)間在（4.11±1.37）d，患者術(shù)前等待期間主要是對(duì)其基礎(chǔ)病進(jìn)行干預(yù)，老年患者在入院時(shí)一般都會(huì)伴有高血糖、高血壓、肺內(nèi)感染等基礎(chǔ)疾病，在內(nèi)科治療的時(shí)間導(dǎo)致了其等待時(shí)間延長(zhǎng)。這27例高齡不穩(wěn)定型骨粗隆骨折患者均采取了股骨近端重建與加長(zhǎng)柄假體關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合的治療方案，利用生物型股骨加長(zhǎng)柄能夠起到良好的中心髓內(nèi)固定作用，而且假體與骨組織間密切骨長(zhǎng)入，在活動(dòng)時(shí)亦不會(huì)產(chǎn)生任何細(xì)微的活動(dòng)，這樣就為術(shù)后患者早日下床鍛煉奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，也能夠有效預(yù)防假體下沉的情況發(fā)生。同時(shí)生物型加長(zhǎng)柄促使人工關(guān)節(jié)與股骨能夠完美的融為一體，在活動(dòng)時(shí)會(huì)將壓力從假體近端轉(zhuǎn)移到股骨的遠(yuǎn)端，這樣就使得患者關(guān)節(jié)負(fù)重能力得以增強(qiáng)。與傳統(tǒng)的內(nèi)固定術(shù)相比較而言，該手術(shù)方案可以降低由于內(nèi)固定不穩(wěn)定而導(dǎo)致的各類風(fēng)險(xiǎn)事件以及并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)患者術(shù)后也能夠早日下床活動(dòng)，避免了因長(zhǎng)期臥床而造成的各種并發(fā)癥。從結(jié)果中我們能夠見到，術(shù)后患者恢復(fù)效果較好，術(shù)后平均（8.24±2.87）d患者即可下床活動(dòng)，而即往統(tǒng)計(jì)資料顯示傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)患者平均需要60～90 d方可下床進(jìn)行功能訓(xùn)練，與其相比較而言此手術(shù)方案明顯縮短了患者的臥床時(shí)間，這樣就可明顯降低由于長(zhǎng)時(shí)間臥床造成的各種并發(fā)癥，此次納入研究的27例患者中，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的有2例（7.41%），出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染的有1例（3.70%），通過積極的對(duì)癥治療以及抗感染治療后其肺部感染以及泌尿系統(tǒng)感染的情況均得以治愈。另外，還有1例（3.70%）患者出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓的情況，為其使用了低分子肝素進(jìn)行融栓治療后栓子也全部消失，沒有發(fā)生因并發(fā)癥死亡的不良事件。所有患者經(jīng)為期（18.45±1.55）個(gè)月的隨訪，通過X線復(fù)查可見，其假體位置以及骨折復(fù)位效果均達(dá)到了良好，未發(fā)生假體松動(dòng)、下沉和內(nèi)固定失敗的不良情況。而且其Harris評(píng)分結(jié)果照比治療前亦得到了明顯的提高。提示了此術(shù)治療方案的可行性。

關(guān)于股骨近端重建聯(lián)合加長(zhǎng)柄假體關(guān)節(jié)置換術(shù)的適用范圍，我們認(rèn)為可以從以下幾點(diǎn)考慮：

（1）年齡，此術(shù)式適用于超過70歲的高齡群體以及合并患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥的患者，這是由于年輕群體的骨質(zhì)條件通常較為理想，為了減少人工關(guān)節(jié)翻修的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于年輕群體均應(yīng)采取內(nèi)固定治療術(shù)。

（2）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行CT檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)骨折類型進(jìn)行分型，Ⅰ型和Ⅱ型粗隆間骨折患者采取髓內(nèi)固定即可。而對(duì)于Ⅲ型以上的股骨粗隆間骨折患者則可以考慮采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。

（3）部分患者由于身體情況比較虛弱所致其日常行走就極少，肌力也較差，對(duì)于此類患者則應(yīng)慎重考慮手術(shù)方案，因?yàn)槠浼×Σ缓茫扇￡P(guān)節(jié)置換術(shù)治療后其假體發(fā)生脫位的風(fēng)險(xiǎn)極高[6]。

（4）在骨折前即患有股骨頭壞死或是嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)炎癥的患者則可優(yōu)先考慮選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

雖然利用此治療方案對(duì)高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者有著較為理想的治療效果，但是該治療方案中也存在著諸多不足，應(yīng)引起臨床的重視。第一點(diǎn)即為術(shù)后感染，雖然從理論上來講任何手術(shù)都可能出現(xiàn)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后一旦出現(xiàn)感染的危險(xiǎn)則更高，而導(dǎo)致術(shù)后感染的因素主要有患者自身因素（即免疫功能、激素水平以及血糖指標(biāo)等因素）和醫(yī)院感染因素（比如沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則等），因此在圍手術(shù)期對(duì)預(yù)防感染的工作要落實(shí)到位。第二點(diǎn)則是術(shù)后脫位，患者髖部的肌肉出現(xiàn)萎肌、關(guān)節(jié)囊松馳、施術(shù)醫(yī)師自身的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)時(shí)入路的選擇等都會(huì)造成人工關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位，雖然多數(shù)脫位的現(xiàn)象都可以通過手法將其復(fù)位，但是仍有少數(shù)患者不得不再次進(jìn)行手術(shù)治療將其復(fù)位。第三點(diǎn)則是假體周圍骨折，分析此原因與施術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)或是假體松動(dòng)等原因有關(guān)，一旦出現(xiàn)此種情況以后處理起來難度較大，手術(shù)治療是此情況的首選方案。第四點(diǎn)即為置換術(shù)后患者雙側(cè)下肢不等長(zhǎng)，此現(xiàn)象在臨床上非常多見，為了降低此種情況發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，需要施術(shù)者不斷學(xué)習(xí)、提高自身業(yè)務(wù)水平、選擇恰當(dāng)?shù)臏y(cè)量方法。第五點(diǎn)則是術(shù)后并合發(fā)生下肢深靜脈血栓，有研究稱此類手術(shù)患者術(shù)后合并發(fā)生下肢深靜脈血栓的機(jī)率可高達(dá)32%～64%，這其中還會(huì)有將近5%的患者合并出現(xiàn)肺栓塞，給患者的生命安全造成威脅。

綜上可見，對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的高齡患者而言采取股骨近端重建聯(lián)合加長(zhǎng)柄假體關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療方案，只要做好術(shù)前評(píng)估，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)和技巧，術(shù)后早期活動(dòng)，做到無菌、無血、無栓、無痛，患者安全性較好，能降低死亡率，能夠顯著改善其髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量和滿意度。