妊娠晚期成功的臀位外倒轉術對分娩方式及母兒結局的影響分析

梁曉紅，孟宏霞

（廣東省佛山市南海區婦幼保健院 產科，廣東 佛山 528200）

0 引言

臀位為最常見的異常胎位，占足月分娩總數的3%～4%[1]。臀位陰道分娩風險高，大部分孕婦選擇擇期剖宮產作為較安全的分娩方式。但剖宮產術存在相關并發癥，且對再次妊娠可能帶來較大風險。隨著生育政策開放，降低首次剖宮產率，增加陰道分娩率，更能提高再次妊娠及分娩的安全性。臀位外倒轉術（external cephalic version，ECV），是醫師用手向孕婦腹壁施加壓力并旋轉胎兒，使其由臀位變成頭位的操作，幫助孕婦降低臀位陰道分娩及剖宮產風險，以降低分娩風險系數，更大程度的保障母嬰安全[2]。但由于目前孕婦對ECV的認知較少，以及緊張的醫患關系，ECV在我國應用非常有限。而且，在醫療學者中，此術式的實施有一些問題仍存在爭議[3]。有的學者認為[4]，臀位孕婦雖然經過成功的外倒轉術將胎位轉變成正常胎位，但是在分娩時，與原本胎位為頭位選擇陰道分娩的孕婦相比，其剖宮產及陰道助產的概率還是處于一種增加的趨勢，且對于新生兒而言，一般情況較差。也有學者持相反的意見。本研究選取我院近期收治的妊娠晚期ECV成功的孕婦，實施陰道分娩，探討其分娩方式及母兒結局，為ECV成功孕婦的分娩結局提供一定的依據?，F將獲得的研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2018年6月至2020年6月收治的48例孕足月臀位孕婦行ECV，成功34例，失敗14例，其中1例ECV成功后數小時因胎心慢行剖宮產，2例數天后轉為橫位行剖宮產，1例未在我院分娩。ECV成功并在我院陰道試產的孕婦30例。選取ECV成功且至分娩仍為頭位的孕婦30例作為研究組，年齡22～40歲，平均（30.46±2.21）歲；孕周38+5～41周，平均（39.42±0.43）周。選取同期胎位為頭位并接受陰道分娩的孕婦120例作為對照組，年齡19～38歲，平均（29.05±2.33）歲；孕周38～41+2周，平均（38.54±0.49）周。兩組一般資料比較，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，孕婦及家屬已簽署知情同意書。納入標準：①孕周大于38周；②單胎妊娠；③頭位；④無陰道分娩禁忌。排除標準：①前置胎盤；②胎盤早剝；③瘢痕子宮；④重度子癇前期；⑤羊水過少；⑥存在其他剖宮產指征。

1.2 方法。臀位外倒轉術：妊娠37周后仍為臀位的孕婦，自愿接受ECV，擇期入院，常規行血常規、血型、凝血、生化等檢查。術前宣教，告知ECV風險，簽署手術同意書。術前禁食6～8 h，予備皮、建立靜脈通道、做好交叉配血等緊急剖宮產準備。排空膀胱，行胎心監測，術前半小時開始靜滴生理鹽水250 mL+鹽酸利托君50 mg[（生產廠家：廣東眾生藥業股份有限公司，國藥準字：H20067444，規格：5 mL，50 mg）]，5滴/分抑制宮縮。術中行椎管內麻醉成功后，取仰臥位，兩腿屈曲，適當墊高臀部，腹部涂抹潤滑劑，整個的操作過程在B超監測下進行。主術者一手托住胎兒臀部朝上，使其順或逆時針離開盆腔，另一只手反方向向下推動抬頭，助手協助固定胎位。外倒轉過程嚴密監測胎心及胎位變化，一旦出現胎心異常，立即停止操作，通過對孕婦改變體位、吸氧等處理，待胎心恢復后再繼續操作。如胎心減慢經處理仍持續不恢復，考慮急性胎兒窘迫，需進行緊急的剖宮產術。臀位外倒轉術后行B超檢查提示胎位為頭位，視為成功。接受ECV術后，用腹帶固定胎位，并行胎心監測，嚴密觀察胎心及宮縮情況。

1.3 觀察指標。①兩組孕婦分娩情況，包括胎兒窘迫、產程阻滯、陰道助產、緊急剖宮產、產時出血量；②兩組新生兒情況，包括新生兒窒息、羊水渾濁、產傷。

1.4 統計學分析。本研究所有數據均采用統計學軟件SPSS 26.0進行統計學分析。計量數據使用平均值±標準差（±s）描述，采用t檢驗進行分析；計數數據采用卡方檢驗（χ2）進行分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦分娩情況對比。研究組孕婦胎兒窘率迫率、緊急剖宮產率、產時出血量均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而研究組產婦產程阻滯率、陰道助產率與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組孕婦的分娩情況比較

2.2 兩組新生兒情況對比。研究組的新生兒窒息、羊水渾濁、產傷發生率，與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組新生兒情況對比

3 討論

臀位指的是胎兒先露部位為臀部，妊娠30周前的臀位非異常胎位。臀位屬于高危妊娠，而妊娠30周后，若胎兒仍呈臀位，醫師要對胎位進行糾正，否則在臀位的分娩過程中，胎頭最后娩出。尤其對于臀位陰道分娩可能出現胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒骨折、臂叢神經損傷、產程延長、宮頸撕裂、后出頭困難、產傷等情況，甚至有可能因為胎頭娩出時間過長，導致死產，危害母嬰安全。隨著醫改中促進自然分娩、降低剖宮產率工作的推進，臨床上需要幫助孕晚期臀位孕婦糾正胎位。對于臀位孕婦，可進行胸膝臥位、艾灸等方法糾正，但效果不確切，有一定的效果，但是難以保障胎兒的安全，成功率不高。妊娠晚期通過ECV對臀位孕婦進行干預，將胎位轉成頭位，可避免因經陰道臀位分娩及剖宮產帶來的近遠期并發癥[5]，增加陰道分娩安全性，降低剖宮產率，減少母兒傷害。糾正臀位的有效方法是外倒轉術，其通過體外旋轉胎兒，使胎兒轉為頭先露。但是，由于存在早產、胎盤早剝、胎膜早破等風險，臨床對孕婦、胎兒的監護手段尚未完善，由于外倒轉術可能出現臍帶纏繞、胎盤早剝、胎膜早破和早產等并發癥，存在安全隱患，成功實施ECV有一定的困難，多數產科醫生已很少實施。超聲、胎兒電子監護等監測手段以及宮縮抑制劑的應用，一定程度上提高了外倒轉術的安全性。美國、英國、澳大利亞等多個發達國家的婦產科學會指南均推薦對無禁忌證的臀位孕婦行ECV，以提升陰道分娩率[6]。隨著醫療技術的不斷發展，胎心監護、超聲等影像學檢查技術逐漸成熟，ECV的安全性有了保障。

在臨床中，不同的研究學者對于本治療手段的看法不同，其中有部分的學者認為，為了預防外倒轉術所導致的早產現象，實施有效且安全性較高的外倒轉術的最佳時機是妊娠36周以后，但是如果在孕產婦中，出現胎膜早破等威脅母嬰安全性的并發癥，則可實施以早期且及時的處理方式。且在其研究中指出，在妊娠37、38、40周時實施外倒轉術成功率相同。而在國際中，則存在有不同的看法，如在權威性的研究中指出，英國皇家婦產科學會（Royal College of Obstetricians andGynecologists，RCOG）和美國婦產科醫師學會（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2006年頒布的指南指出，有適應證的孕婦可在任何時候行外倒轉術。然而，目前關于ECV仍有一些問題存在爭議，如ECV術后是否出現更多分娩不良結局以及新生兒不良預后。很多孕婦雖然有陰道分娩意向，但因懼怕即使ECV成功，但分娩過程可能出現更多的不良后果，最終選擇剖宮產作為終止妊娠的方式。本研究中，ECV成功后陰道試產的孕婦胎兒窘迫率、緊急剖宮產率、產時出血量均高于對照組，差異有統計學意義（P＞0.05），產程阻滯、陰道助產率無統計學差異。緊急剖宮產率更高的原因可能為臀位孕婦本身存在臍帶異常、潛在頭盆不稱等風險更高所致，也有可能是由于研究的樣本量少引起，在以后的臨床工作中可繼續擴大樣本量，以獲得更準確的研究結果。其中，ECV術后緊急剖宮產原因主要為胎兒窘迫，由此可見，臀位外倒轉術后的孕婦分娩過程中可能更容易出現胎心異常，應視為高危孕婦，產程中需嚴密觀察胎心及產程進展[7]，及早識別胎兒缺氧情況，做好緊急剖宮產的相關準備。研究組產后出血量更多，考慮為剖宮產率相比對照組較高，剖宮產術中出血比陰道分娩多引起。我院48例實施ECV的孕婦，術中均無胎盤早剝、胎膜早破等情況出現，ECV成功34例（成功率70.73%），失敗14例（失敗率29.17%），失敗原因為倒轉不成功，或持續胎心慢不恢復，立即轉剖宮產，均未發生新生兒窒息、胎死宮內等；ECV成功孕婦最后順利經陰道分娩23人（陰道分娩率47.92%）。總體來說，臀位外倒轉的成功率及安全性較高。經臀位外倒轉術成功的孕婦并未造成更壞的分娩結局。研究組新生兒窒息、羊水渾濁、產傷發生率與對照組相比無明顯差異，表明ECV成功后陰道試產的新生兒一般情況良好，新生兒結局并不會更差。需注意的是，ECV實施過程中有可能出現胎心異常或其他緊急情況，必須立即剖宮產終止妊娠，建議ECV的時機選擇37周后，可規避早產風險，以進一步減少新生兒出現并發癥的概率[8]。

鑒于臨床中認為ECV，是美國婦產科協會推薦的可以幫助妊娠女性糾正胎位的較為合適的方法，即在孕婦的骨盆處，由專業的醫生及助產士進行相關的操作，使得在妊娠期間不正確的胎兒先露由臀部或足部轉變為正確的頭位。且相關研究證實，此方法有利于降低剖宮產率。亦有相關的臨床研究中對于實施ECV的時間有著不同的看法，其中有研究稱，胎兒在孕36周后，各個臟器基本上處于發育成熟的階段，此時行ECV，不易發生早產，且對于母嬰安全性角度看，新生兒并發癥發生率低。但是也有不同的學者持反對性的意見，即相關查詢的文獻表明，雖然在孕36周后行ECV的干預手段，可以有效糾正胎位，但是胎兒在子宮內再次轉為臀位的概率也高。因此，影響外倒轉術成功的相關因素目前深受臨床醫學家的重視。因此，本研究認為，對于妊娠37周后胎方位仍為臀位，且有陰道分娩意向的孕婦，可推薦給有ECV經驗的產科醫生，進行充分評估，并對其詳細講解手術的過程、風險及可能出現的分娩結局，加深孕婦對ECV的認識，有助于減少孕婦的困惑和擔憂，讓更多的臀位孕婦愿意選擇ECV，增加陰道自然分娩的機會。

綜上所述，在妊娠晚期ECV成功孕婦經陰道試產，較正常頭位孕婦，胎兒窘迫發生率、緊急剖宮產率更高，產時出血量較對照組多，但對母兒結局影響不大。ECV是妊娠晚期糾正臀位安全可行的方法，可降低剖宮產率，提高陰道分娩率，值得臨床推廣應用。