快速反應小組對臨終患者臨床結局影響的meta分析

王佳明，樊落，成對霞，冉雪，馬曉艷，楊志廣

（1.甘肅中醫藥大學護理學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院 急診科，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

近年來隨著人口老齡化與癌癥發病率的劇增，臨終患者的數量也在逐年攀升，科學合理的臨終規劃能減輕患者心理及情緒負擔，甚至能改變患者及家屬對待死亡的態度，但多數患者在生命的最后階段并未有合理規劃僅一味的等待死亡，嚴重影響生活質量[1]。快速反應小組（Rapid Response Team，RRT）是由ICU護士、呼吸治療師及其他重癥護理專家組成，用于篩選 “高風險患者”，對病情惡化患者短時間內在床邊做出反應，以協助非重癥醫學科護士穩定患者病情，改善患者臨床惡化風險管理。最新研究顯示RRT能夠影響臨終患者的臨床結局，呼叫RRT的患者中存在一部分為自然死亡過程出現病情惡化的臨終患者，RRT包含受過專業培訓的臨終關懷專家，能夠為患者及家屬提供更多的專業咨詢與服務，有助于優化對癥治療，緩解患者的不適感；同時有助于患者理解、處理及制定治療方案，以應對預后的不確定性；另外能夠當患者未將自己的恐懼和憂慮充分告知醫生時，在患者和醫生之間架起溝通橋梁[2]。但目前僅有少量單項研究提供針對RRT對臨終患者臨床結局影響的零散證據，目前仍缺乏全面、系統的評估。因此，本文通過meta分析方法探究RRT對臨終患者臨床結局的影響，旨在為推動RRT在我國的構建及應用提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料。診斷明確的存活 6月以內的臨終患者，其種族、國籍不限。干預組為呼叫快速反應小組（Rapid Response Team, RRT）/醫療緊急救治小組（Medical Emergency Team, MET）/重癥監護延伸服務小組（Critical Care Outreach，CCO）等專業組織進行干預；對照組為進行常規干預。結局指標：①臨終關懷咨詢率；②ICU入住率；③住院天數。排除標準：①重復發表的文獻；②數據不完整無法提取的文獻；③非中、英文文獻。

1.2 檢索策略。計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、Medline、CNKI、CBM、WanFang Data和VIP數據庫，搜集國內外關于RRT/MET/CCO對臨終患者影響的相關研究，檢索時限均從建庫至2020年7月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：快速反應小組、快速反應系統、醫療緊急小組、重癥監護小組、臨終患者等。英文檢索詞包括：Rapid response team 、Rapid response system、Medical emergency team、Critical Care Outreach、Dying patients、Terminal stage patients等。

1.3 文獻篩選及資料提取。由2名評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、時間等；②研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡等；③干預措施的具體細節、隨訪時間等；④偏倚風險評價的關鍵要素；⑤所關注的結局指標和結果測量數據。

1.4 納入研究的偏倚風險評價。由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa quality scale，NOS）進行觀察性研究的偏倚風險評價。

1.5 統計分析。采用Review Manager 5.3軟件進行meta分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%可信區間（CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小，若P＞0.1且I2≤50%，認為無異質性，則采用固定效應模型；若P≤0.1且I2＞50%可認為有異質性，采用隨機效應模型。進行敏感性分析，若敏感性分析對原結果沒有本質改變，說明meta分析的結果較為穩健可靠；若敏感性分析后結果差別較大甚至是截然相反的結論，則需進行解釋并慎重做出結論。

2 結果

2.1 文獻檢索結果。初檢出相關文獻451篇，經逐層篩選后，最終納入7篇文獻，共包括7776例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

＊所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=242）、EMbase（n=105)、Web of Science（n=61）、Medline（n=43）、CNKI（n=0）、WanFang Data（n=0）

2.2 mate分析結果

2.2.1 臨終關懷咨詢率：共有5項研究關注有無RRT干預對臨終患者臨終關懷咨詢率的影響。進行同質性檢驗，各研究間存在異質性（P=0.02，I2=67%），采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示，RRT能夠提高臨終患者的臨終關懷咨詢率，差異有統計學意義（Z=5.97，P＜0.00001）[OR=3.88，95%CI (2.49，6.05)]，見圖2。

圖2 RRT干預與常規措施臨終關懷咨詢率比較

2.2.2 ICU轉入率：共有3項研究關注有無RRT干預對臨終患者ICU轉入率的影響。進行同質性檢驗，各研究間無異質性（P=0.69，I2=0%），采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示，RRT能夠降低臨終患者ICU轉入率，差異有統計學意義（Z=4.48，P＜0.00001）[OR=0.62，95%CI(0.50，0.76)]，見圖3。

圖3 RRT干預與常規措施ICU入住發生率比較

3 討論

meta分析結果顯示，RRT的介入能夠有效降低患者的ICU轉入率，與Tam等的研究結果一致。目前有絕大多數的處于生命終末狀態的患者，正在接受自身不愿接受的ICU儀器與技術的支持，延長無意義的生命，痛苦地迎接死亡[3]。處于ICU 的臨終患者經歷的侵入性治療(包括機械通氣、血液透析)及治療產生的巨額費用等將嚴重影響患者的死亡質量，同時也造成了醫療資源的浪費[4]。RRT影響患者ICU轉入率的機制為：當患者病情惡化時，呼叫者通過啟動RRT來綜合評估病情，確定患者是否能從ICU積極的治療中獲益，從而對其采取更加人性化的治療，避免無意義的ICU入住及痛苦的有創措施。而對于已經充分了解病情，傾向于保守治療的終末期患者，RRT也可以第三方的視角更客觀的綜合評估病情，使患者做出更明智的選擇，減少不必要的痛苦，從而降低ICU轉入率[5]。

本研究通過對RRT對臨終患者臨床結局影響的相關研究進行meta分析，發現RRT可提高患者臨終關懷咨詢率，同時還能夠降低患者的ICU轉入率，但對患者的住院天數影響無顯著差異。目前，有關RRT對臨終患者臨床結局影響的研究數量較少，且樣本量相對較小，未來應進一步開展高質量研究，以進一步明確RRT對臨終患者的臨床結局影響。