諾欣妥與坎地沙坦酯治療慢性心力衰竭效果對比

曾梓葵，佘煥新

（潮州市人民醫院 心血管內科，廣東 潮州 521000）

0 引言

慢性心力衰竭（CHF）是高血壓、心臟病、冠心病等心血管疾病進展至終末期時出現的持續心力衰竭。CHF是中老年人群易患的危重癥疾病之一，患病率約0.9%，CHF致死率高，其中住院患者就達到4.1%，約半數患者5年病死。CHF臨床治愈率低，以改善癥狀，預防心臟重構為治療目標，從而改善生活質量，減少再住院率，延長生命周期的目的。藥物是治療CHF的主要方式，臨床常見藥物包括B受體阻滯劑、ACEI（血管緊張素轉換抑制劑）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑等。但經治療后，仍有部分患者癥狀未緩解。ESC于2016年《急慢性心力衰竭診治指南》推薦CHF心功能在Ⅱ級以上的患者，或曾接受ACEI、ARB治療且耐受者，可用血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）作為替代?？驳厣程辊?、諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦）為最新一代的ARB、ARNI，二者均為臨床治療CHF推薦用藥。為進一步分析兩種不同藥物的療效，將2020年1月-2022年1月在本院就診的60例慢性心力衰竭分別給予不同藥物，再將結果予以報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2020年1月至2022年1月在本院就診的60例慢性心力衰竭作為研究對象，根據用藥分為對照組和研究組，各30例。納入標準：符合《中國CHF診斷和治療指南》2018版診斷標準并確診為慢性心力衰竭者；均達到抗心衰治療劑量；無諾欣妥服藥史者；肝腎功能嚴重障礙者。排除標準：NYHA為I級者；低血壓者；妊娠期者；哺乳期者；惡性腫瘤者；嚴重感染者；肝腎功能損害者。對照組年齡40～72歲，平均（52.37±4.38）歲，21例男，9例女，病程5個月至6年，平均（3.6±2.47）年，缺血性心臟病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、擴張型心肌病、肺源性心臟病分別為8例、8例、7例、4例、3例，NYHA級級Ⅱ級～Ⅳ級分別為12例、9例與9例。觀察組年齡41～70歲，平均（52.65±4.35）歲，20例男，10例女，病程4個月至6年年，平均（3.59±2.43）年，缺血性心臟病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、擴張型心肌病、肺源性心臟病分別為9例、8例、8例、3例、2例分，NYHA級級Ⅱ級～Ⅳ級分別為11例、10例與9例。

1.2 方法。根據患者的病情去除加重患者病情的因素，生活方式囑患者限鈉、限水，飲食宜低脂、戒煙，合并肥胖者減肥。根據體能盡可能做主、被動運動。給予患者利尿劑、強心藥物、B受體阻滯劑、擴血管治療。在上述治療基礎上對照組給予山西皇城相府藥業股份有限公司生產的坎地沙坦酯（國藥準字H20080183，規格：8 mg×8片）治療，每天口服1次，每次4 mg。觀察組患者如有ARB服用史則在停藥后36 h給予患者口服北京諾華制藥有限公司生產的沙庫巴曲纈沙坦（國藥準字J20190002，100 mg×14片/盒），服藥劑量：初始劑量為50 mg/次、1天2次，連續服藥2周后，復查腎功、血鉀，對耐受者根據血壓逐漸增加劑量，直到每次達到200 mg，增加劑量后每天復查血壓保證血壓達標下增加。兩組患者連續服藥6個月。

1.3 觀察指標。①治療結束后，評估兩組療效，判定標準如表1，治療有效率=顯效率+有效率；②治療前后抽取肘靜脈血生化分析儀檢查NT-proBNP水平、測試患者6 min步行距離（6MWT），根據6MWT判斷心力衰竭程度，6MWT≤300 m、300～375 m、375～449.9 m分別為重度、中度、輕度；③治療前后，采集肘靜脈血使用酶標儀檢查sFas（可溶性細胞凋亡因子）、sFasL（可溶性細胞凋亡因子配體）水平，檢測方法為ELISA法。見表1。

表1 臨床療效判定標準

1.4 統計學分析。研究數據運用SPSS 20.0軟件進行處理，計量、數資料分別（±s）、n表示，行t、χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效判定。研究組治療有效（28例/93.33%）較對照組（20例/66.67%），P＜0.05。詳見表2。

表2 治療有效率比較[n（%）]

2.2 NT-proBNP、6MWT/m水平。治療前，兩組NTproBNP水平均較高（P＜0.05），治療后兩組NT-proBNP均明顯下降（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。治療前兩組6MWT無顯著差異（P＜0.05），治療后兩組較治療前6MWT增加（P＜0.05），且研究組顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后NT-proBNP、6MWT/m水平

2.3 sFas、sFasL水平。治療后兩組sFas、sFasL水平較治療前明顯下降（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后sFas、sFasL水平

3 討論

近年來，發病率逐年增加的CHF對人們生命安全造成嚴重威脅，但隨著新藥的不斷研發與問世，CHF的心衰進程得到控制，延長了患者的生命周期。

坎地沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑中的一種，為新型藥物，對受體具有選擇性常被運用心力衰竭等疾病治療。服用后，較短時間內則溶解，溶解后僅坎地沙坦直接作用于血管緊張素II受體，在抑制受體釋放生物活性時，切斷受體結合其他物質，達到擴血管的作用、阻滯心肌重構。坎地沙坦安全可靠，不會影響血管緊張素II受體的功能。另外，坎地沙坦不影響緩激肽的結構及由此造成的咳嗽。馬艷秋等研究中[5]在常規治療基礎上聯合坎地沙坦治療后，70例心功能改善在2級（含）以下達到22例/31.43%，心功能改善在1級達到37例/52.86%，僅11例患者心功能未改善，總有效達到84.29%。

諾欣妥為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），為首個治療CHF的突破性ARNI。諾欣妥一方面通過纈沙坦抑制腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS）達到逆轉心肌重構，另一方面通過沙庫巴曲抑制腦啡肽酶。兩者協同不但加速鈉尿排泄，而且加速血管舒張。研究證實[6]在常規心衰藥物治療基礎上，增加諾欣妥改善心衰效果更為顯著。MCMURRAYJJV等[7]對8399例射血分數減少的心力衰竭患者隨機服用依那普利、沙庫巴曲纈沙坦，在平均隨訪2年3月后，證實沙庫巴曲纈沙坦可使20%的患者不住院接受治療、16%的患者不因此死亡、減少患者急診就診率，是較為安全的、、臨床效果與預后效果較好的新型突破藥物。2016年急慢性心力衰竭診療指南與2017年心力衰竭管理指南中對CHF患者有明確ARNI適用癥的患者推薦給予ARNI治療[8]。

曹潔等研究[9]對124例慢性心力衰竭患者給予不同服藥方式治療，證實經沙庫巴曲纈沙坦治療的有效率96.08%顯著高于ARB治療有效率84.93%。本研究也證實研究組治療有效（28例/93.33%）較對照組（20例/66.67%），P＜0.05。提示諾欣妥較坎地沙坦酯改善患者受損心功能更為顯著。治療后兩組NTproBNP均明顯下降（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。治療后兩組較治療前6MWT增加（P＜0.05），且研究組顯著高于對照組（P＜0.05）。提示諾欣妥減輕患者心衰標志物NTproBNP、提升患者優于坎地沙坦酯。這與榮鵬等研究[10]一致。與TNF-a一樣，I型膜蛋白Fas也是心肌局部炎性加重、內皮功能紊亂的重要炎性因子之一、是誘導細胞凋亡的因子、與CHF的進展有直接關系。可溶型（sFas）是Fas的一種類型，有研究表明sFas、TNF-a、sFasL三間兩兩存在正相關，研究sFas、sFasL具有重要意義。本文通過檢查治療兩組兩組患者的sFas、sFasL水平結果表明治療后兩組sFas、sFasL水平較治療前明顯下降（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。提示兩種藥物在改善sFas、sFasL水平均具有明顯療效，但諾欣妥更優。

綜上所述，慢性心力衰竭諾欣妥較坎地沙坦酯治療因改善心力衰竭、延緩心衰效果更好，推薦在常規治療基礎上聯合諾欣妥。