基于DRGs在醫療質量評價及醫院管理中的應用研究

楊秋生，許杰

（廣東省佛山市南海區第四人民醫院，廣東 佛山 528211）

0 引言

公立醫院作為我國醫療衛生服務體系的重要組成部分，改革的成敗，直接關乎醫改的成敗。近年來，國家各部委陸續出臺了一系列政策文件，都提出了要建立科學、完善的醫療服務績效評價體系，評價體系要能夠體現醫療服務和管理的過程，要在重視服務結果的同時，強調目標管理和全面質量管理[1-2]。為人民群眾提供優質的醫療服務，是保證醫院實現戰略目標的方法，也是提高醫院管理水平和效率的途徑，更是提高醫療質量和提升技術水平的載體[3]。疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Group System，DRGs）是目前較為新型的管理方法。而目前，我地區關于DRGs醫療質量評價的相關報道較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將在我院自2018年1月引進基于DRGs在醫療質量評價及醫院管理方法至2021年1月，管理住院病案2918例為研究組，男1467例，女1451例，年齡13.0～75.5歲，平均（55.63±2.96）歲。并選取既往（2014年1月至2017年12月時期）管理的另住院病案2762例為對照組，男1352例，女1410例，年齡12.0～78.5歲，平均（56.85±3.03）歲。在一般資料相對照，差異（P＞0.05）無統計學意義。納入標準：本醫院在相關時間范圍內收治的病例。排除標準[4]：門診、急診病例或24h出入院病例等，未產生住院病案者。

1.2 方法。對照組：對病案進行常規醫院管理，入院后采集病例基礎信息，完善相關的檢查，明確診斷，進行相關的治療，符合出院標準后，予出院，并在患者出院1周之內，歸檔病例。研究組進行基于DRGs在醫療質量評價方法：①首先需要對醫院工作人員進行加強認識教育：醫院從領導層開始逐步擴展到基礎員工，認識到 DRGs 在管理中的重要作用，結合實際情況，對開展DRGs管理的可行性進行分析。于此同時需要管理者在一定程度上，確保醫院具備良好的信息化硬件及軟件支持，成立領導小組，將責任落實到點上；②完善DRGs管理組織：成立專家小組，查閱相關的資料，并需要依照DRGs的分組基本原則，細化醫院的特色，對一些常見性疾病進行分析，開展專家小組討論，并結合既往的病例，進行相關的綜合得出影響疾病診斷相關分組平均費用的不合理因素。并根據PDCA循環管理的辦法，落實到實處，進行不斷的管理改革；③保障系統納入健全的病案：病案首頁寫是否準確，由于其直接上傳至醫保系統，因此，其將直接影響醫院醫療服務績效評價結果。對住院醫師，需要進行相關的培訓，以進一步提升并確保病案首頁質量，確保臨床醫師規范、全面、準確填寫病案首頁全部項目、沒有缺項。在醫院管理后臺的系統中，需要醫院編碼員正確理解診療信息并準確翻譯 ICD-10診斷編碼及 ICD-9手術操作編碼，提升 DRGs 數據的整體質量；④協同其他管理模式的發展：應該將DRGs與其他的管理模式緊密結合在一起，尤其是目前發展較好，已經明確有效的管理方式，如臨床路徑管理法，而DRGs將為臨床路徑提供良好的信息支持，通過路徑的合并和跳轉，開展出醫院自己的特色，以確保其功能的充分發揮。結合先進的信息技術，可以逐步開發智能型臨床路徑，逐步發展。

1.3 評價標準。比較兩組病案中存在的問題，平均住院天數、人次均費用、病案首頁填寫準確率、醫院整體CMI指數比較。

1.4 統計學分析。統計值計算軟件為SPSS 26.0，（±s）代表正態計量數據，t檢驗進行組間對比，通過χ2檢驗完成樣本率對比。統計學有意義為P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組病案中存在的問題。研究組納入的病案中，存在0.12%病案出現問題，而對照組則為2.14%病案出現問題，研究組低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組病案中存在的問題比較[n(%)]

2.2 兩組病案中患者平均住院天數、人次均費用、病案首頁填寫準確率、醫院整體CMI指數。研究組病案中患者的平均住院天數少于對照組，而人次均費用低于對照組，病案首頁填寫準確率、醫院整體CMI指數高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組病案中患者平均住院天數、人次均費用、病案首頁填寫準確率、醫院整體CMI指數對照（±s）

表2 兩組病案中患者平均住院天數、人次均費用、病案首頁填寫準確率、醫院整體CMI指數對照（±s）

組別 例數 平均住院天數(d) 人次均費用(元) 病案首頁填寫準確率 醫院整體CMI指數研究組 2918 7.45±0.92 8533.85±720.86 2916(99.93) 0.92±0.03對照組 2762 9.45±1.18 9372.61±905.92 2685(97.21) 0.73±0.04 t/χ2 - 76.634 123.682 4.538 18.154 P-0.001 0.001 0.015 0.001

3 討論

在DRGs管理的相關研究資料分析中發現，針對美國耶魯大學的Robert B. Fetter的教授及其團隊，在1976年間根據本地區特點，開始研發并成功的獲得了第一代DRGs系統，是本系統中較為早期實施的系統，并將其命名為Yale DRGsl。在不斷的改革進程中，在經過了六個版本的DRGs系統的不斷更新與完善后。在更為符合美國國情的DRGs管理系統，則已經成為美國醫療管理領域中使用最廣泛的工具之一。并且經過了多年的臨床及相關的實踐可以獲得的證明所得出的結果，應用DRGs的系統，則能夠促使醫療機構獲得更好的效果。即對患者的相關研究報道中指出，在縮短平均住院日、控制住院費用的效果上，獲得了較好的效果，因此，本DRGs系統就問世以來陸續被各大洲的多個國家引進，發展至今，已經取得了不小的成果。而對于少數的歐洲國家，并未對其進行較為深入的研究，則更是直接照搬美國的DRGs系統進行對住院患者的相關管理。但對于與大部分的國家而言，還是通過借鑒了美國的DRGs的技術和理念，并結合自身的國情特征和醫療服務管理的實際需要，制定了更為符合本國本土化的管理方案。其中，在相關的研究中指出，在多資料的查詢中獲得，其具有比較有代表性的包括以下幾種：在英國對DRGs的相關研究，則始于1986年，在經過美國最基本的版本的研究上，經過了較為多年的修改和完善，最終的形成了衛生保健資源分類（HRGs）的結果。對于本系統的應用，則主要用途為合理分配有限的衛生資源以及科學評價醫療服務的結果。由此可見，在該分類除了用于住院病人外，還可用于對于門急診病人的相關管理，獲得了較為明顯的效果。而針對澳大利亞的相關研究中，在引入DRGs后，可以達到了結合自身疾病譜的特點，在經過5年的相關的研究和探索，并在于1993年研發出了AN-DRG的系統，更為符合本國國情的情況下，實施并開始運用，其主要的效果則，主要用于評價醫療機構之間及其內部的醫療服務。因此在此后，AN-DRG的體系用在實踐中不斷得以較好的完善，并于在1999年的時間上被AR-DRGs所取代。而針對德國國家而言，其主要是以澳版的AR-DRGs為基礎，并在整個的范圍上，制定了G-DRGs 系統。而針對其他的國家，如加拿大和法國也在美國的基礎上開發了各自的版本而針對其他的國家，如日本、韓國、新加坡、臺灣等許多亞洲國家和地區也已開展研究。據不完全統計，在世界范圍內已有超過25個DRGs系統，構建了龐大的DRGs體系。

目前，隨著我國人民群眾生活水平的提升，因此人們在對醫療質量的要求也就更高了。我國在二十世紀八十年代末就啟動了對DRGs的研究。1988年在北京組建了醫院管理研究所，其主要是致力于研發適應中國國情的本土化的 DRGs系統。雖然醫院管理研究所與北京市的十家三級綜合性醫院開展合作，采集了共計十萬余份的病史資料，但由于當時信息系統尚不完善，數據的結構化和電子化水平較低，導致缺乏相應的技術支撐。此后的10余年間，國內對于 DRGs 的研究始終處于擱置狀態。直到21世紀初，關于 DRGs 的研究才再次被提上議程。經過數年持續的對病案首頁數據進行標準的統一和數據質量的維護，此時開展 DRGs的研究已具備了一定的基礎。在2016年，國家衛生計生委發布了《醫療質量管理辦法》的細則中，我們可以看出對醫療的質量管理，則是影響著整個醫療管理體系的核心問題[5-6]。同時，并對管理者提出了DRGs（疾病診斷相關分組）績效評價的管理方法，可以作為醫療質量管理的工具之一。而DRGs其最初并非其目前的相關定義，而是由美國學者在1968-1973年間提出，起初主要用于支付醫院患者的住院費用。到2010年代的初期，DRGs的管理方法在美國經過不斷的推陳出新的不斷適應中，成為了一種較為有效的管理手段，同時在其應用的過程中，發現了在對醫療費用的控制中，得到了有效的結果。之后其他的國家紛紛采用，并且在實施過程中，不斷的根據本國的自身的狀況制定適合本國屬于特色的DRGs 管理的相關標準。而對于 DRGs 的管理方法的不斷的成功運用，證明 DRGs 的管理方法，在控制醫療費用上漲、提高費用透明度、提高醫療服務質量、減少病例死亡率及加強醫院內部管理和院間醫療效果評估等方面，能夠發揮巨大作用。而針對于我國而言，在二十世紀八十年代末的早期，就相關的啟動了對DRGs的研究。并于1988年8月，北京組建了醫院管理研究所，其發展的主要任務就是探索建立并致力于研發適應中國國情的本土化的DRGs系統。本次研究認為，此管理方式具有一定的效果，而配合其他的管理方法，并將兩者進行有機的結合，可能產生事半功倍的效果。例如：可以通過 DRGs 與臨床路徑管理方法的有機結合，并根據醫院自身的情況，完全依照循證醫學的科學化管理的原理，以臨床路徑管理方法對醫生的診療行為進行規范和約束，并實現了加強對診療過程的管理，同時利用相應的 DRGs工具，對其他的問題如醫療費用和醫療成本進行有效控制，最終達到了確保醫療資源的高效利用的結果。這樣，不僅能夠推動醫療質量的提升，還可以有效節約資源和成本，控制費用支出，促進 DRGs 與臨床路徑的協同發展。本研究中，研究組納入的病案中，存在0.12%病案出現問題，而對照組則為2.14%病案出現問題，研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組病案中患者的平均住院天數少于對照組，而人次均費用低于對照組，病案首頁填寫準確率、醫院整體CMI指數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

在醫院對住院病案的醫療質量評價及醫院管理中，實施基于DRGs的管理方案，可以較好的減少病案中存在的相關問題，縮短平均住院天數，并減少人次均費用，提高病案首頁填寫準確率、提高醫院整體CMI指數，效果理想。