PBL與LBL在B超室實(shí)習(xí)帶教中的效果比較

林潔，巫雁丹，梁俊明，蔣澤波，吳麗君

（廣東省英德市人民醫(yī)院 超聲科，廣東 英德 513000）

0 引言

B超是臨床應(yīng)用非常廣泛的影像學(xué)檢查手段，檢查幾乎涵蓋人體各個(gè)重要的器官、系統(tǒng)等，因此，臨床應(yīng)重視B超室的實(shí)習(xí)帶教工作，提高實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)效果，為醫(yī)院輸送優(yōu)秀的B超醫(yī)生[1]。B超的教學(xué)以圖片教學(xué)為主，同時(shí)還要提高實(shí)習(xí)生的分析能力。LBL是以往臨床常用的B超室實(shí)習(xí)帶教方法，該方法立足于課堂學(xué)習(xí)，以灌輸知識(shí)為主要手段，大部分時(shí)間為老師講解，實(shí)習(xí)生閱片則僅占少部分時(shí)間，雖然能使實(shí)習(xí)生掌握一部分影像知識(shí)，但知識(shí)僅停留于理論，對(duì)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維效果有效，而且長(zhǎng)時(shí)間的理論講解可能造成實(shí)習(xí)生厭學(xué)，主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性較低[2]。PBL是近年來新興的臨床帶教方法，主要將復(fù)雜、具有臨床意義的問題作為教學(xué)場(chǎng)景，啟發(fā)實(shí)習(xí)生通過查閱資料、討論分析獲得最終的結(jié)論，對(duì)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)的積極性、臨床思維能力具有重要意義。為進(jìn)一步比較PBL與LBL在B超室實(shí)習(xí)帶教中的效果，本文擇取16例實(shí)習(xí)生進(jìn)行分析，全文如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2020年5月至2021年5月在廣東省英德市人民醫(yī)院B超室實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)生16例參與本次研究。采取單雙法將所有實(shí)習(xí)生分為2組，每組各8例。對(duì)照組有男4例、女4例，年齡20～22歲、平均（21.07±0.32）歲。觀察組中男3例、女5例，年齡20～23歲、平均（21.11±0.34）歲。對(duì)比兩組實(shí)習(xí)生的基線資料，差別不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。

1.2 方法。對(duì)照組采用LBL教學(xué)，以老師運(yùn)用掛圖、課件、標(biāo)本、模型或者多媒體課堂教學(xué)，課下實(shí)習(xí)生觀看老師制作的圖片，如有不理解之處可向老師提問。觀察組采用PBL教學(xué)，主要分為給出病案、拋出問題、提出假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、總結(jié)6個(gè)步驟，主要措施有：①給出病案。在某一課程教學(xué)前，帶教老師提出和課程相關(guān)的未知病例，讓實(shí)習(xí)生自行討論，帶教老師應(yīng)要求實(shí)習(xí)生在進(jìn)行本堂課程的教學(xué)前了解病例中涉及到的診斷、需要注意的細(xì)節(jié)；②拋出問題。實(shí)習(xí)生在詳細(xì)了解病例的影像資料、臨床資料等信息后，由帶教老師提出問題，要求實(shí)習(xí)生對(duì)病例的影像特點(diǎn)進(jìn)行分析，并將在分析過程中產(chǎn)生的疑問記錄下來；③提出假設(shè)。實(shí)習(xí)生在記錄問題的基礎(chǔ)上，自行提出假設(shè)的診斷，并從現(xiàn)有的病例資料中尋找相關(guān)的診斷依據(jù)；④收集資料。實(shí)習(xí)生在課外通過查閱病例相關(guān)的文獻(xiàn)資料，整理病例相關(guān)的內(nèi)容，并聯(lián)合其他同學(xué)進(jìn)行討論；⑤論證假設(shè)。在實(shí)習(xí)生進(jìn)行討論、辯論的過程中，確認(rèn)自己的假設(shè)是否能夠得到證實(shí)，并對(duì)在討論出現(xiàn)的其他問題，同時(shí)進(jìn)行總結(jié)；⑥總結(jié)。帶教老師全程參與實(shí)習(xí)生的討論，討論結(jié)束后，對(duì)課程涉及的疑難問題、重點(diǎn)問題進(jìn)行分析、總結(jié)、歸納，并對(duì)實(shí)習(xí)生的發(fā)言進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察、記錄兩組實(shí)習(xí)后實(shí)習(xí)生考核成績(jī)、臨床學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性、實(shí)習(xí)生能力提升情況、實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)滿意度情況，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比和分析。學(xué)生考核成績(jī)：理論知識(shí)成績(jī)、病例分析成績(jī)、圖片測(cè)試成績(jī)，每項(xiàng)滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高提示學(xué)生考核成績(jī)?cè)胶茫慌R床學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性評(píng)分：應(yīng)用《臨床學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性量表》（ALS評(píng)分）分別從學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力、學(xué)習(xí)目標(biāo)、深入學(xué)習(xí)、控制學(xué)習(xí)、扎實(shí)學(xué)習(xí)等五個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)在21～105分，分?jǐn)?shù)越高提示臨床學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性越高；實(shí)習(xí)生能力提升情況：自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、查閱文獻(xiàn)能力、綜合分析能力、溝通交流能力；實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)滿意度情況：應(yīng)用醫(yī)院自制的《臨床帶教滿意度調(diào)查表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)時(shí)間為實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，滿分為100分，分為非常滿意、比較滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)，總滿意率=非常滿意率+比較滿意率。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①非常滿意：得分≥90分；②比較滿意：70分≤得分＜90分；③不滿意：得分＜70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)量結(jié)果使用“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表達(dá)，運(yùn)用t值檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)結(jié)果使用“百分比”表達(dá)，運(yùn)用卡方值檢驗(yàn)；結(jié)果顯示為P＜0.05時(shí)，說明對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)習(xí)后兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)的比較。兩組理論知識(shí)成績(jī)差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組病例分析成績(jī)、圖片測(cè)試成績(jī)高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對(duì)比實(shí)習(xí)后兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)（±s）

表1 對(duì)比實(shí)習(xí)后兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)（±s）

組別 n 理論知識(shí)成績(jī) 病例分析成績(jī) 圖片測(cè)試成績(jī)觀察組 8 81.52±8.04 80.67±7.96 82.15±8.10對(duì)照組 8 80.93±7.97 71.44±7.03 72.39±7.12 t - 0.147 2.458 2.560 P - 0.885 0.028 0.023

2.2 實(shí)習(xí)后兩組實(shí)習(xí)生ALS評(píng)分的比較。觀察組實(shí)習(xí)生ALS評(píng)分為（83.96±8.28）分、對(duì)照組實(shí)習(xí)生ALS評(píng)分為（74.81±7.35）分；觀察組實(shí)習(xí)生ALS評(píng)分高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.227，P=0.001）。

2.3 實(shí)習(xí)后兩組實(shí)習(xí)生能力提升情況的比較。觀察組自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、查閱文獻(xiàn)能力、綜合分析能力、溝通交流能力提升率高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對(duì)比實(shí)習(xí)后兩組實(shí)習(xí)生能力提升情況[n（%）]

2.4 實(shí)習(xí)后兩組實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)滿意情況的比較。觀察組實(shí)習(xí)生中，非常滿意6例、非常滿意率75.00%，比較滿意2例、比較滿意率25.00%，不滿意0例、不滿意率0.00%；對(duì)照組實(shí)習(xí)生中，非常滿意2例、非常滿意率25.00%，比較滿意2例、比較滿意率25.00%，不滿意4例、不滿意率50.00%。觀察組實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)的滿意率高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.333，P=0.021）。

3 討論

PBL和LBL均為目前醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)帶教中的常用教學(xué)法，兩種方式的側(cè)重點(diǎn)不同，PBL是以問題為導(dǎo)向，以實(shí)習(xí)生為主體，實(shí)習(xí)生在老師的指導(dǎo)下通過查閱資料、討論辯論、總結(jié)分析等獲得知識(shí)；而LBL則屬于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，以課堂為基礎(chǔ)，以老師為主體，重在老師講授，自學(xué)為輔[3]。相比較而言，兩者在教學(xué)理念、切入角度、教學(xué)方式等多方面均有所不同，因而，得到的教學(xué)效果也大相徑庭。

本次研究顯示，兩組理論知識(shí)成績(jī)差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組病例分析成績(jī)、圖片測(cè)試成績(jī)高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示PBL與LBL均可提升實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)，但對(duì)病例分析、圖片的提高中PBL占居明顯的優(yōu)勢(shì)，其原因主要是在PBL實(shí)習(xí)教學(xué)中，注重對(duì)病例的分析、影像圖片特征的討論[4]，因而實(shí)習(xí)生的成績(jī)明顯好于LBL教學(xué)。在對(duì)實(shí)習(xí)生臨床學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性的分析中發(fā)現(xiàn)，觀察組實(shí)習(xí)生ALS評(píng)分高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示PBL更能激發(fā)實(shí)習(xí)生臨床學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，LBL屬于單向教學(xué)法，以老師集中授課為主，實(shí)習(xí)生被動(dòng)地接受知識(shí)，不利于激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性[5]。在對(duì)學(xué)生能力提升的分析中發(fā)現(xiàn)，觀察組各項(xiàng)能力的提升率高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示PBL能有效提升實(shí)習(xí)生的各項(xiàng)臨床能力，學(xué)生在老師提出病例后，主動(dòng)通過查閱資料、討論了解病例的相關(guān)臨床知識(shí)和B超影像知識(shí)，并結(jié)合教學(xué)圖片庫(kù)分析該病例的B超影像學(xué)特征，最后由老師對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行歸納、總結(jié)，對(duì)實(shí)習(xí)生各項(xiàng)能力均有明顯的提升[6]。

相對(duì)于LBL教學(xué)法，PBL教學(xué)法更加注重于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的能力。該教學(xué)法能夠充分地發(fā)揮實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性，在上課前，實(shí)習(xí)生可通過文獻(xiàn)查閱、病例分析、思路整理等方式得出結(jié)論，打破了傳統(tǒng)的、被動(dòng)的學(xué)習(xí)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的、獨(dú)立的、自主的學(xué)習(xí)[7]。在PBL教學(xué)法實(shí)施的過程中，實(shí)習(xí)生的臨床綜合能力得到提高，主要是在教學(xué)的過程，都以臨床實(shí)際存在的病例作為題材，實(shí)習(xí)生運(yùn)用超聲診斷相關(guān)的知識(shí)對(duì)疾病的特點(diǎn)進(jìn)行分析，并結(jié)合醫(yī)學(xué)中的解剖、生理、病理等知識(shí)進(jìn)行診斷，在縱橫交錯(cuò)的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)中，極大程度上激發(fā)了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，還幫助實(shí)習(xí)生將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，并應(yīng)用于臨床解決問題，對(duì)臨床的運(yùn)用和綜合分析能力有極大的益處[8]。除此外，實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)過程中通過討論、辯論，增加了實(shí)習(xí)生表達(dá)自身觀點(diǎn)的機(jī)會(huì)，同時(shí)也參與到評(píng)論別人的分析、診斷中，對(duì)提高團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力有重要的作用。

但在實(shí)際應(yīng)用的過程中，PBL教學(xué)法的實(shí)施也存在的一定的難度，如學(xué)生的參與程度、案例的選擇等，因此，該教學(xué)方法的實(shí)施需要決策者具有足夠新穎的觀念、足夠充分的經(jīng)費(fèi)投入、足夠高素質(zhì)的教師隊(duì)伍、足夠豐富的圖書和網(wǎng)絡(luò)資源等。PBL教學(xué)時(shí)，如果沒有進(jìn)行分組討論，而是選擇全班大討論，此時(shí)參與討論的基本為平時(shí)發(fā)言比較積極的實(shí)習(xí)生，其他學(xué)生并沒有參與到發(fā)言中，無法達(dá)到滿意的效果。建議今后在進(jìn)行教學(xué)時(shí)，應(yīng)善用分組的方式進(jìn)行分工合作，引導(dǎo)所有的學(xué)員積極參與，不但能活躍課堂的氣氛，提高了課程的效果[9]。案例的選擇是影響PBL教學(xué)效果的關(guān)鍵因素，既需要有所代表性，能緊密結(jié)合教學(xué)的內(nèi)容，難度還不可過大或過小，避免難度過大打擊實(shí)習(xí)生的自信心或者難度太低無法深入學(xué)習(xí)。建議帶教老師在選擇案例時(shí)應(yīng)注重其真實(shí)性，可以將住院患者作為病例對(duì)象，根據(jù)入院首日的情況進(jìn)行討論，并做出初步的診斷，待完善相關(guān)檢查后再次進(jìn)行討論、診斷，還可以在患者出院的時(shí)候根據(jù)復(fù)查的結(jié)果進(jìn)行最終的診斷，能在學(xué)習(xí)B超相關(guān)知識(shí)的同時(shí)，提高實(shí)習(xí)生的綜合醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床分析的能力[10]。現(xiàn)階段，我國(guó)的PBL教學(xué)法普及程度仍然不夠，大多以PBL和LBL相結(jié)合的方式進(jìn)行，主要原因是管理者的不重視、部分老師和實(shí)習(xí)生的不配合、硬件條件的不達(dá)標(biāo)造成，希望帶教老師能逐漸轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，真正發(fā)揮PBL教學(xué)法的長(zhǎng)處。

綜上所述，PBL在B超室實(shí)習(xí)帶教中比LBL更具有優(yōu)勢(shì)，能顯著增強(qiáng)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，培養(yǎng)各項(xiàng)能力，進(jìn)而提高實(shí)習(xí)成績(jī)，建議在臨床的實(shí)習(xí)帶教中廣泛應(yīng)用。