RICU內老年患者呼吸機相關性肺炎應用集束化護理干預并對干預效果研究

吳國霞

（皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院 呼吸與危重癥醫學科，安徽 蕪湖 241000）

0 引言

RICU入住者多存在呼吸障礙，為維持正常呼吸，需行輔助呼吸治療，此期間內呼吸功能可恢復。但此科室患者本身機體差，面對輔助呼吸造成的創傷，會使VAP發生率增加[1]。VAP出現時間為通氣48h后，此癥狀表現為實質性感染，若得不到及時治療，可造成呼吸衰竭，也會增加脫機困難程度，在較強呼吸機依賴情況下，會延長治療時間。普通護理遵循無菌原則實施即可，能防止病菌入侵，但肺炎癥狀很難得到逆轉，仍舊存在VAP死亡事件[2]。集束化護理當前內重視，可覆蓋VAP者圍治療期，對各VAP高危因素進行抑制，也能在VAP發生時行對癥護理，能阻礙VAP加劇。對此，研究遵循要求篩選64例老年VAP者，旨在判斷集束化護理的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料。遵循要求，篩選意識清晰的64例老年VAP者，樣本均同意隨機分組并在2019年4月至2021年4月參加研究。集束組32例，女14例，男18例；年齡63～88歲，平均（75.57±1.69）歲，RICU治療時間2～8 d，平均（4.95±1.30）d。參考組32例，女15例，男17例；年齡61～89歲，平均（76.10±1.55）歲，RICU治療時間2～7 d，平均（4.06±1.61）d；差異有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。入組原則：均在RICU內治療；經檢查后均鑒別為VAP；簽署同意書；呼吸機使用時間超過48 h；存在呼吸困難癥狀；委員會批準研究。排除原則：貧血休克者；肺結核者；資料不完整者；張力性氣胸者；非呼吸機造成的肺炎。

1.2 方法。參考組：普通護理，遵循無菌操作監測體征、行翻身拍背等。集束組：集束化護理：①口腔護理：除常規漱口外，需經清洗液行口腔擦洗，經負壓吸引器將口腔內液體吸除，此前需確定氣囊壓力，清潔后行口腔擦拭；②體位護理：不良體位可增加呼吸難度，在30°下行將VAP者床頭抬高，同時抬高腿部，保持舒適度；③呼吸道護理：定時清潔分泌物，根據痰液情況行氣道濕化治療，此過程中需調節溫濕度，隨時增加濕化水，防止呼吸道干燥；④呼吸機護理：定時檢查呼吸機運行情況，根據患者肺炎情況行運動參數調整，若存在污染情況，需行呼吸機更換操作，此過程中還需清除冷凝水，保持呼吸機正常運轉；⑤營養支持：根據肺炎、營養情況，合理配比各營養物質，根據患者耐受情況，調整營養支持方式，此過程中需控制營養液輸入速度及溫度，防止腹瀉；⑥心理護理：講解機械通氣相關知識，根據VAP治療情況行優質案例列舉，對溝通困難者需行非語言表達，指導VAP者調節情緒，對臨床VAP治療保持配合；⑦無菌護理：各護理均需保持無菌原則，進入RICU前需行全面消毒，室內需增加消毒頻率，經相關監測，需將細菌控制在200 cfu/m3以內，防止患者病情加重。

1.3 觀察指標。關于血氣指標的檢驗主要有兩個，即PaO2和PaCO2。關于恢復情況的觀察所涉及內容較多，除記錄機械通氣時間及住院時間外，需統計患者撤機成功率及滿意度。關于炎癥因子的檢驗主要有兩個，即CRP、IL-6。

1.4 統計學分析。本次研究應用SPSS 24.0統計學軟件包分析，屬于計量資料的有血氣指標、治療時間等，t承擔此類數據的檢驗，屬于計數資料的有撤機成功率和滿意度，χ2承擔此類數據的檢驗，當P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血氣指標。干預前所檢查的PaO2、PaCO2等指標，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后再次進行檢查，PaO2、PaCO2差異變大，前者在集束組高，后者在集束組低，差異無統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 血氣指標

2.2 臨床指標。通氣、住院時間在集束組比參考組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。撤機成功率、滿意度在集束組（96.88%、93.75%）比參考組（81.25%、71.88%）高，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 臨床指標

2.3 炎癥因子。干預前所檢查的IL-6、CRP等指標，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后所檢查的IL-6、CRP差異變大，在集束組比參考組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 炎癥因子

3 討論

RICU醫療設備齊全，可為各呼吸重癥者提供治療，此類患者病情嚴重，常存在肺功能損傷，有較多患者伴隨呼吸障礙。當前所提供的通氣方案中，機械通氣應用多，對意識障礙者也能適用。但此過程中無法行吞咽、咳嗽等活動，常會造成纖毛活動損傷，若未得到糾正，可增加呼吸道內分泌物，而各分泌物長期堆積后會向肺部入侵，此機制下有高VAP發生率。臨床各致病因素中，呼吸機污染也時常發生，若未控制患者通氣時間，也會增加VAP事件[3]。當VAP發生后，常會增加肺部損傷，呼吸困難程度也會隨之增加，部分患者會存在撤機困難情況，此機制下需為其行持續性通氣治療，負擔增加。現階段臨床對治療安全較重視，經多角度可抑制VAP事件，并在VAP發生后行多項措施抑制其進展，能恢復呼吸功能。集束化護理提出時間并不長，但得到臨床認可，在循證理論指導下，能保證VAP護理有效性，護理模式也能得到優化[4]。

各護理措施中口腔清潔有關鍵作用，此措施能防止口腔內細菌滋生，也能保護牙髓，防止其被細菌入侵，能準確控制細菌滋生情況，預防口腔問題造成的VAP事件。不當體位可造成誤吸事件，此機制下有高VAP事件。對此需抬高頭部，讓其維持在較高水平，除保持機械通氣順暢度外，能防止誤吸事件，可有效保護肺功能，預防VAP。呼吸道護理在當前也得到重視，有研究提出，呼吸道黏膜損傷后有極大可能出現VAP。此時需行氣道濕化治療，并通過呼吸機參數調整，讓患者得到較好呼吸支持效果。此過程中氣囊調整可保護呼吸道，能預防滯留物的入侵，對預防呼吸道損傷有積極作用，也能預防VAP[5]。心理護理、營養支持在此方案中得到認可，前者能讓VAP者保持較好心態，后者能糾正其呼吸肌功能，也能讓免疫素質得到增強，能預防各病菌入侵，以抑制VAP進展。無菌護理不僅關注自身，也關注RICU科室的無菌性，經統一調配行徹底消毒處理，并經細菌檢測調整消毒措施，以保證細菌數量，能防止VAP加重。

綜上所述，集束化護理被認可，能得到較好炎癥抑制作用，也能在較大程度上恢復血氣功能，使VAP預后改善。