《2020年歐洲臨床營養和代謝學會實踐指南：肝病的臨床營養》解讀

賈丹丹，朱桂英，廖詩瑤，章 慧，郭 慧，楊莉莉，王長淼

大連醫科大學附屬第一醫院 中西醫結合普外科，遼寧 大連 116000

營養支持治療對肝病患者有著舉足輕重的作用。1981年Fischer等[1]對有關肝性腦病(HE)和肝功能不全的營養治療進行了討論。1997年，歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)首次針對肝病營養制定了相關指南[2]，提出相關通用術語、定義、診斷和治療標準。2006年，ESPEN指南關注了酒精性脂肪性肝病(ASH)、肝硬化及肝移植患者的腸內營養(EN)方案[3]；2009年，ESPEN指南[4]關注了ASH、肝硬化、急性肝衰竭(ALF)腸外營養(PN)相關問題。隨著臨床實踐和研究數據的不斷積累，ESPEN工作組專家依據已發表的指南[5]及臨床證據，于2020年12月在ClinicalNutrition發表2020年版肝病臨床營養實踐指南[6](以下簡稱新指南)。

新指南基于蘇格蘭校際指南網絡方法[7]、ESPEN的標準操作程序[8]，將所選文獻劃分為1～4個等級，根據所分配的證據，將推薦意見的級別分為A/B/0/GPP(根據指南開發小組的臨床經驗推薦的最佳實踐要點)4個等級，所有建議不僅基于證據，還經過專家共識過程，依據ESPEN成員同意與否，對其發表的評論劃分為強烈共識、共識、大多數同意和無共識4個級別。新指南在內容上未有明顯變化，主要涵蓋了肝病患者營養狀況評估以及ALF、ASH、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化、肝移植患者的營養代謝管理；在行文模式上，改變了以往的問答行文模式，將精華部分盡可能轉換為流程圖的形式，以疾病分類的模式闡述，并對評論進行精簡，對建議、陳述和聲明進行重新排序使內容更具邏輯性，更便于其在臨床實踐運用。

1 一般建議

1.1 營養狀況診斷 目前認為營養不良會損害肝臟，導致嚴重的脂肪肝，但是否會發展為慢性肝病尚不清楚[9-10](強烈共識100%)，對肝硬化患者的發病率和病死率均產生很大的影響，是肝硬化預后不良的獨立預測因素[11]，研究[12-13]顯示，患營養不良/肌肉減少癥(少肌癥)的肝硬化患者為20%～60%，因此準確評估患者的營養狀況至關重要。2015年ESPEN營養不良共識[14]建議需先經有效的營養風險篩查工具識別可能具有營養不良風險的肝病患者，新指南也明確聲明應使用經過驗證的工具篩查患者營養不良狀況[15-16](強烈共識93%)。

1.2 身體成分、少肌癥 營養狀況需測定身體成分，而握力和生物電阻抗法(BIA)是用于確定身體成分參數的測量方法，BIA分析獲得的相位角(PA)已被作為營養狀況的標記，研究[17-19]顯示，低PA與營養風險、住院時間和病死率之間存在顯著相關性。新指南明確聲明，PA和握力具有顯著的預測能力，可通過BIA測量PA和握力來評估死亡風險[20](強烈共識93%)。少肌癥是肝病發病率和病死率的重要預測指標，可用雙能X射線吸收法或CT/MRT診斷少肌癥，以評估NASH、肝硬化和肝移植患者中有無少肌癥[21-22](B級，強烈共識100%)。

1.3 能量消耗 由于個體差異較大，建議使用間接量熱法來測量靜息能量消耗(REE)(GPP級，強烈共識100%)，在ALF，ASH和肝硬化患者中，REE通常會增加；非酒精性脂肪性肝病(NAFLD/NAFL)患者的REE正常(共識90%)。建議24 h內給有久坐不動生活方式的慢性肝病患者予24 kcal·kg-1·d-1總能量[23-25](B級，共識81%)。

1.4 PN相關的并發癥 嬰幼兒與成人長期使用PN可能會發生相關并發癥，引起肝損傷。在嬰幼兒中，可能會發生PN相關膽汁淤積(強烈共識92%)，建議使用富含omega-3-脂肪酸的脂質乳劑治療[26](0級，強烈共識100%)；在成人中，可能會出現PN相關肝損傷(強烈共識)，建議使用n6/n3比例較低的脂質乳劑治療[27-28](0級，強烈共識92%)。

2 針對疾病的建議

新指南不拘泥于行文格式，而是根據疾病的特點，將營養狀況對疾病的影響在各章中個性化敘述。由于認識到NAFLD與營養之間的重要性，因此添加了關于NASH的營養代謝管理，并對ALF、ASH、肝硬化、肝移植營養支持的干預時機和途徑給出明確的指示。ALF章節中增加了代謝及肥胖對病情的影響；ASH章節中根據疾病嚴重程度給出相應的營養方案，著重對嚴重ASH患者提出建議；NASH章節中根據患者體質量指標的不同提出建議，重點補充了肥胖癥的治療方案以及患有合并癥的患者應該遵循的干預措施；肝硬化章節中重點描述口服營養過程中應該注意的要點；肝移植章節中，以手術前后階段為節點而提出術前及術后營養診治原則和診療措施。

2.1 ALF

2.1.1 代謝和肥胖影響 代謝影響：新指南明確聲明，在ALF中，由于部分肝功能的喪失和繼發的多器官衰竭，應預測到會發生嚴重的代謝紊亂[29](強烈共識100%)。肥胖影響：數據[30]表明，肥胖ALF患者肝移植后死亡的風險是正常人群的3.4倍，嚴重肥胖ALF患者移植或死亡的風險分別是肥胖患者的1.6倍和1.9倍。新指南明確聲明，在ALF患者中，肥胖與患者ALF移植或死亡的風險以及移植后的病死率增加有關(強烈共識96%)。

2.1.2 ALF營養支持方案 新指南建議ALF患者首選口服(GPP級，強烈共識100%)；如果靠正常飲食無法滿足能量需求時，應盡快使用口服營養補充劑(ONS)(GPP級，共識85%)；將EN和/或PN用作第2或3線選擇(GPP級，強烈共識100%)，具體干預方案見表1。營養支持過程中需注意以下幾點：(1)對伴有腦水腫危險的HE患者和高血氨的嚴重超急性疾病患者，應將營養支持推遲24～48 h，期間監測血氨水平(GPP級，共識90%)。(2)根據歐洲危重病學會重癥患者早期EN指南[31]，應立刻使用低劑量EN來控制危及生命的急性代謝紊亂并監測血氨水平。(3)建議通過鼻胃管或鼻空腸管方式及采納標準的腸內配方(GPP級，強烈共識100%)。

2.2 ASH 新指南聲明，與非營養不良的ASH患者相比，嚴重營養不良的ASH患者生存期較差[32](強烈共識100%)，建議所有ASH患者進行個性化營養咨詢(GPP級，強烈共識100%)。對于所有正常飲食不能滿足能量需求的嚴重ASH患者，應開始營養治療(B級，強烈共識100%)，最好使用高能量密度(≥1.5 kcal/ml)的ONS或EN標準公式[33]，具體干預時機及干預類型見表2。已證實EN與單獨使用類固醇同樣有效[34](B級，共識85%)，能確保攝入足夠的能量而不增加發生HE的風險[33](0級，92%)，此外，還應意識到嚴重的ASH患者缺乏微量元素和維生素，應考慮從PN開始之日起每天服用水溶性、脂溶性維生素、電解質和微量元素等相應的措施[35](GPP級，強烈共識100%)。

2.3 NASH NASH患者與其他肝病有所不同，其多為營養過度，將患者按體質量指標分為正常患者、肥胖患者和超重患者，著重說明了肥胖癥的治療措施。新指南建議遵循現行的歐洲成年肥胖癥管理治療指南[36]，提出干預生活方式為一線方案(A級，強烈共識100%)，增強體育鍛煉、提倡地中海飲食模式，并且建議在生活方式干預失敗后積極考慮減肥手術[37](強烈共識100%)。明確指出體質量減輕7%～10%可改善脂肪變性和肝生化；體質量減輕>10%可改善纖維化(A級，強烈共識96%)，對于NASH患者營養干預途徑和類型的具體建議見表3。

表3 NAFL/NASH營養方案

2.4 肝硬化

2.4.1 營養不良風險 新指南聲明：(1)與無營養不良的肝硬化患者相比，嚴重營養不良的肝硬化患者生存期較短；(2)肝硬化患者中營養不良，蛋白質損耗和微量元素缺乏癥發生率很高，應預測到會出現碳水化合物、蛋白質和脂質代謝紊亂[38-39](強烈共識100%)。

2.4.2 營養方案 營養干預指征從原則上講，肝硬化患者口服營養、EN或PN的指征與非肝硬化患者指南所包括的指征并無太大區別，因此建議可按照當前非肝硬化患者的營養方案實施(A級，共識89%)。口服營養中關于飲食咨詢建議如下：應使用多學科護理對肝硬化患者實施具體營養咨詢(GPP級，強烈共識100%)，其中包括監測患者營養狀況，給出營養指導(GPP級，強烈共識95%)，建議每日3～5餐以減少饑餓時間(B級，強烈共識100%)。肝硬化患者在能量消耗增加的情況下(即急性并發癥、難治性腹水)或營養不良時，攝入量應也相應增加(GPP級，強烈共識100%)，對患有肝硬化的超重/肥胖患者不建議增加能量攝入，而建議采取干預生活方式以減輕體質量(B級，強烈共識100%)。口服營養中明確提出對蛋白、支鏈氨基酸(BCAA)攝入建議：(1)對無營養不良代償肝硬化患者，應給予1.2 g·kg-1·d-1蛋白；(2)對營養不良和/或少肌癥的肝硬化患者應攝入1.5 g·kg-1·d-1蛋白；(3)營養不良合并肌肉衰竭的肝硬化患者應口服提供30～35 kcal·kg-1·d-1能量和1.5 g·kg-1·d-1蛋白；(4)“不能耐受”蛋白者，應口服植物蛋白或BCAA(0.25 g·kg-1·d-1)；(5)晚期肝硬化患者需長期口服BCAA補充劑[40](0.25 g·kg-1·d-1)；(6)伴HE者應使用微量營養素治療疑似或確診營養不良者[41]；(7)低鈉飲食時，應確保營養充足。對口服營養支持無反應者應給予EN，采用EN時注意食管靜脈曲張不是放置鼻胃管的絕對禁忌證；一般不放置經皮內鏡胃造瘺管，除非在特殊情況下使用[42]。如果上述方法不可行，則施行PN。

2.5 肝移植 分術前術后2個階段，術前階段根據具體患者人群給出營養管理建議，詳見表4；術后階段，應預料到患者長期無法完全恢復人體總氮狀況和有發生少肌性肥胖癥和代謝綜合征的風險[43]，建議術后12～24 h內正常飲食和/或EN，應采用鼻胃/鼻空腸管行早期EN；干預類型應配合精選的益生菌的腸內配方[44]，伴有HE患者可選用富含BCAA配方的EN[41]，口服營養或EN不可行時，PN優于不喂食，當呼吸道不受保護和HE患者咳嗽和吞咽反射受損或有EN禁忌證或EN不可行時，應使用PN。術后急性期的能量攝入要求同術前需求量。

表4 肝移植術前階段營養管理建議

3 小結

綜上所述，2020版ESPEN肝病的臨床營養指南在以往指南基礎上，從營養代謝角度總結了最新的臨床循證醫學證據，更新了對ALF、ASH、NASH、肝硬化、肝移植肝病患者的臨床營養推薦建議，也反映了肝病臨床營養的治療現狀與進展，為臨床醫生提供了有力參考。我國臨床醫生可根據我國醫療情況和患者個體狀況，并結合最新指南的證據和意見進行臨床實踐。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：賈丹丹負責寫作設計，搜集資料并分析，撰寫修改論文；朱桂英、廖詩瑤負責構思設計；章慧、郭慧和楊莉莉負責修改論文；王長淼負責寫作設計，思路指導及論文修改并最后定稿。