151例陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)患者的臨床分析

胡志蘭，喻小蘭

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 產(chǎn)科，四川 瀘州 646000）

0 引言

陰道分娩[1]，又稱順產(chǎn)，是最自然的生產(chǎn)方式，也是最符合生理的結(jié)果。隨著胎兒的成熟，宮頸成熟，炎癥刺激因子等分娩啟動條件激活，胎兒和附屬物從產(chǎn)道分娩而出。順產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)快，新生兒也能更好地適應(yīng)外界環(huán)境。順產(chǎn)過程中，產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和孕婦自身心理素質(zhì)是影響分娩的主要因素。任一或多個因素出現(xiàn)異常及四個因素之間相互不能適應(yīng)，均會使分娩進(jìn)程受到阻礙而導(dǎo)致異常分娩。剖宮產(chǎn)[2]是針對不能正常分娩，或存在相關(guān)內(nèi)外科疾病，不能承受高強(qiáng)度長時間疼痛和體力消耗而出現(xiàn)的一種人工分娩方式。剖宮產(chǎn)可在特殊情況下減輕分娩痛苦，降低產(chǎn)婦分娩過程中的死亡率，提高新生兒的生存率。因此，在陰道試產(chǎn)失敗時轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)及產(chǎn)科合并癥的重要有效方案，可以挽救母嬰生命。本文從本院151例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)患者的原因的構(gòu)成比等臨床資料回顧性分析，旨在尋找構(gòu)成因素及剖宮產(chǎn)率降低的對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院2019年1月至2020年7月收治的151例具有良好陰道分娩條件的孕婦，年齡18～41歲，平均（27.39±3.81）歲；孕周33～41周，平均（39.50±1.24）周；懷孕次數(shù)為1～5次，平均（1.60±0.91）次；分娩次數(shù)為0～1次，平均（0.18±0.38）次。以上資料均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有良好可比性。納入條件為臨床資料完整收集的產(chǎn)婦且孕婦及家屬有經(jīng)陰道試產(chǎn)的意愿并自愿簽署陰道試產(chǎn)同意書。本研究獲得西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法。本課題組以151例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦及其胎兒為研究對象，將本次數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0數(shù)據(jù)庫對其資料進(jìn)行回顧性分析，計數(shù)資料采用率（%）表示。

2 結(jié)果

2.2 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的因素。據(jù)表1所示，陰道試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)的原因分別為：急性絨毛膜羊膜炎40例，占26.49%；胎兒窘迫38例，占25.17%；產(chǎn)程異常33例，占21.86%；頭盆不稱15例，9.93%；胎位異常6例，占3.97%；社會因素13例，占8.61%；其他因素6例，占3.97%。

表1 151例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比（n，%）

2.3 新生兒結(jié)局。據(jù)表2所示，在151名新生兒中，體重小于2500 g者有4名，體重在2500～3000 g者有23名，體重在3000～3500 g者有63名，體重在3500～4000 g之者有51名，體重大于4000 g者有10名。據(jù)表3所示，新生兒Apgar評分一分鐘＜8分者有10名，余141名Apgar評分一分鐘均≥8分。

表2 151例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)新生兒體重構(gòu)成比（n，%）

表3 151例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)新生兒Apgar評分構(gòu)成比（n，%）

3 討論

隨著“二孩”政策的開放，近年來剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，有研究表明，國內(nèi)無醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)發(fā)生率約為11.7%，居于世界第一位[3-4]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的提出和推廣，寬限了產(chǎn)程時間標(biāo)準(zhǔn)，減少了產(chǎn)程中不必要的人工干預(yù)，提升陰道試產(chǎn)成功率，更好地確保了母嬰安全[5]。降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，可從醫(yī)學(xué)因素和社會因素方面考慮。

3.1 醫(yī)學(xué)因素

3.1.1 急性絨毛膜羊膜炎：急性絨毛膜羊膜炎是由于胎盤的絨毛膜羊膜和蛻膜感染病原體而出現(xiàn)的一種炎性疾病，會造成胎兒宮內(nèi)感染，威脅母胎安全[6]。在本次研究中急性絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率為26.49%，是此次調(diào)查中造成中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)是第一原因。臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性絨毛膜羊膜炎與胎膜早破的發(fā)生有關(guān)，胎膜早破的孕婦并發(fā)急性絨毛膜羊膜炎的可能性升高。胎膜早破的孕婦在陰道試產(chǎn)過程中要密切關(guān)注產(chǎn)婦情況，若出現(xiàn)孕婦體溫升高、心動過速、宮底壓痛、羊水惡臭、白細(xì)胞升高應(yīng)高度懷疑急性絨毛膜羊膜炎的可能[7]。若要降低急性絨毛膜羊膜炎導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率應(yīng)提前預(yù)防胎膜早破及急性絨毛膜羊膜炎的發(fā)生，密切關(guān)注孕婦生命體征。足月胎膜早破的孕婦在破膜后2～12 h積極引產(chǎn)，破膜超過12 h應(yīng)積極使用抗生素預(yù)防急性絨毛膜羊膜炎[8]。

3.1.2 急性胎兒宮內(nèi)窘迫：急性胎兒宮內(nèi)窘迫是因胎兒急性缺氧導(dǎo)致，常見于臨產(chǎn)后，由于胎盤因素、臍帶異常、母體血液循環(huán)障礙等導(dǎo)致。本次研究中急性胎兒窘迫發(fā)生率為25.17%，為此次調(diào)查的第二大原因。隨著胎心電子監(jiān)護(hù)儀的推廣和應(yīng)用，有研究表示[9]，因胎兒窘迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率逐年上升。目前診斷胎兒宮內(nèi)窘迫主要靠胎心監(jiān)護(hù)、觀察羊水性質(zhì)、結(jié)合胎動情況來判斷。胎心監(jiān)護(hù)是監(jiān)護(hù)胎兒情況的有效手段，發(fā)生宮內(nèi)窘迫時胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心率異常，出現(xiàn)晚期減速以及變異減速[10]。胎心監(jiān)護(hù)假陽性率為50%，現(xiàn)在間隙性胎兒頭皮血pH值是診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的金標(biāo)準(zhǔn)。由于這是有創(chuàng)操作，實際開展有一定難度，但在出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常或者羊水胎糞糞染時，還是應(yīng)該及時盡量結(jié)合胎兒頭皮血pH值、胎動、羊水性狀、胎盤功能檢測等準(zhǔn)確診斷胎兒窘迫。發(fā)現(xiàn)有胎兒宮內(nèi)窘迫時，判斷短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩應(yīng)當(dāng)行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.1.3 產(chǎn)程異常：由此次調(diào)查統(tǒng)計資料分析得出產(chǎn)程異常是導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的另一重要因素，在本次研究中發(fā)生率為21.86%。新產(chǎn)程[11]規(guī)定產(chǎn)程為：產(chǎn)程分為子宮頸擴(kuò)張期、胎兒娩出期、胎盤娩出期三個時期。第一產(chǎn)程（子宮頸擴(kuò)張期）分為潛伏期與活躍期。產(chǎn)程異常常發(fā)生于第一產(chǎn)程期。有以下幾種情況：①潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征；在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍有進(jìn)展的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征；②活躍期：以宮口擴(kuò)張5 cm作為活躍期標(biāo)志[12]。活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：破膜且宮口擴(kuò)張≥5 cm，如宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張≥4 h診斷為活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6 h可診斷為活躍期停滯。活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征；③第二產(chǎn)程延長的標(biāo)準(zhǔn)：對于初產(chǎn)婦，如未采用藥物鎮(zhèn)痛，產(chǎn)程超過3 h無進(jìn)展可診斷；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過4 h可診斷。對于經(jīng)產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過2 h可診斷第二產(chǎn)程延長；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過3 h可診斷。

新產(chǎn)程施行后，延長了產(chǎn)程的觀察時間，讓產(chǎn)婦有更多的陰道試產(chǎn)時間，降低了中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率[13]。但是，若在新產(chǎn)程給予的最長觀察時間內(nèi)，產(chǎn)程仍無進(jìn)展，發(fā)生胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的風(fēng)險會升高。有效的產(chǎn)程管理是促進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)展及順利進(jìn)行陰道分娩的原因之一。有研究發(fā)現(xiàn)[14]，進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛可以縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩的成功率。另外，在產(chǎn)程觀察過程中，應(yīng)用分娩球、自由體位等助產(chǎn)方式的應(yīng)用可以可有效縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程，降低并發(fā)癥總發(fā)生率，減輕產(chǎn)婦疼痛程度，更利于陰道分娩。

3.1.4 頭盆不稱/相對頭盆不稱：本次研究中因頭盆不稱造成中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率為9.93%。頭盆不稱是指胎先露部分與產(chǎn)婦骨盆大小不相稱，主要形成原因可分成三類：①胎兒大小正常而骨盆狹窄；②骨盆正常胎兒過大；③骨盆和胎兒大小均正常。處理方法是在臨產(chǎn)前充分評估胎兒大小和精確測量孕婦骨盆寬度，有無陰道試產(chǎn)成功的可能。若判斷胎兒體重過重，經(jīng)陰道生產(chǎn)可能性小時，可直接行剖宮產(chǎn)。若為骨盆狹窄，根據(jù)測量結(jié)果，了解產(chǎn)力、胎方位、胎兒大小、胎心率、宮口擴(kuò)張程度、胎先露下降程度、破膜與否，結(jié)合孕婦情況決定分娩方式[15]。若為絕對性頭盆不稱，可直接行剖宮產(chǎn)術(shù)；若為相對性頭盆不稱，經(jīng)B超檢查、肛查、陰道檢查后，有陰道試產(chǎn)條件者可繼續(xù)陰道試產(chǎn)，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，適當(dāng)使用助產(chǎn)技術(shù)幫助分娩。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用磁共振測量女性骨盆及胎兒胎頭截面指數(shù)，可預(yù)測相對頭盆不稱的客觀參數(shù)，為分娩方式的選擇提供參考。

3.1.5 胎位異常：胎位異常是造成難產(chǎn)的重要原因之一，包括頭先露、臀先露及肩先露等異常。本次調(diào)查研究中，胎位異常造成中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率為3.97%。臨產(chǎn)前確認(rèn)胎兒肩先露及臀先露，陰道分娩成功可能性低，為了胎兒及孕婦的安全，建議的分娩方式均為剖宮產(chǎn)術(shù)。近年來，隨著助產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，外倒轉(zhuǎn)胎位技術(shù)也吸引了越來越多的研究。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)是指經(jīng)腹壁用手轉(zhuǎn)動胎兒，使不利于分娩的胎位，如臀位、橫位，轉(zhuǎn)成有利于分娩的胎位[16]。轉(zhuǎn)胎術(shù)可以提高自然分娩成功率，降低剖宮產(chǎn)率。外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作方便，快捷，但是影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素需大樣本量的進(jìn)一步研究。在決定行外倒轉(zhuǎn)術(shù)之前，應(yīng)充分評估相關(guān)因素，嚴(yán)格篩選患者，掌握其適應(yīng)證和禁忌證，提高外倒轉(zhuǎn)的成功率[17-18]。常見陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的胎位異常通常都是頭位難產(chǎn)造成的，最常見的難產(chǎn)胎位是持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位。臨產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒是枕后位或枕橫位都可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)，在無頭盆不稱的情況下，大多數(shù)的枕后位及枕橫位在強(qiáng)有力的宮縮作用下，可使胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)成枕前位。枕后位或枕橫位不能旋轉(zhuǎn)成枕前位時，通常需要手術(shù)助娩[19]。在產(chǎn)程觀察時，產(chǎn)程延長，或者出現(xiàn)胎兒窘迫征象應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。研究發(fā)現(xiàn)分娩時對產(chǎn)婦進(jìn)行體位指導(dǎo)可以幫助胎頭的旋轉(zhuǎn)，減輕產(chǎn)婦痛苦，提高自然分娩率。現(xiàn)在臨床常用體位主要包括手膝臥位、側(cè)俯臥位及系列性體位干預(yù)。另外，艾灸至陰穴配合體位干預(yù)對胎位不正也有較好地矯正作用。

3.2 社會因素。初產(chǎn)婦對分娩的恐懼情況高于經(jīng)產(chǎn)婦，其宮頸成熟度不佳、產(chǎn)程時間比較長和疼痛耐受度低等均有可能引發(fā)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。圍產(chǎn)期間對產(chǎn)婦生理、心理健康的支持就顯得極為重要。研究發(fā)現(xiàn)，對圍產(chǎn)期的產(chǎn)婦實施心理支持可以緩解產(chǎn)婦的焦慮抑郁的情緒，提高產(chǎn)婦的耐受能力，提高順產(chǎn)率。在陰道試產(chǎn)過程中，醫(yī)護(hù)人員要積極鼓勵產(chǎn)婦，開展有效的溝通，及時補(bǔ)液，維持體力，有效降低疲勞及宮縮乏力的發(fā)生，減少和規(guī)避催產(chǎn)素的使用風(fēng)險[20]。另外，孕期對孕婦和家屬普及相關(guān)科學(xué)知識是很有必要的，普及陰道分娩的優(yōu)勢，讓產(chǎn)婦及家屬在臨產(chǎn)前做好陰道試產(chǎn)的準(zhǔn)備，產(chǎn)婦有更大的信心面對生產(chǎn)，有利于提高順產(chǎn)的成功率，降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，胎兒窘迫、產(chǎn)程異常、頭盆不稱、相對頭盆不稱、胎位異常、急性絨毛膜羊膜炎、社會因素均是陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素，針對不同的原因在產(chǎn)前做好充分準(zhǔn)備，提前預(yù)防危險因素的發(fā)生，產(chǎn)程觀察時充分評估母胎情況，積極處理病癥，提高陰道分娩的成功率。