經腹、腹腔鏡全子宮切除術臨床對比研究

蔡紅

（江蘇省高郵市中醫醫院，江蘇 高郵 225600）

0 引言

全子宮切除術主要指整體切除宮頸與子宮體，適用于子宮腺肌病、子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等疾病治療[1]。TAH、LTH為全子宮切除術的主要手術方案，TAH為常規手術方案，其主要缺陷為手術創傷嚴重，術后恢復速度緩慢。LTH對患者機體創傷輕微，可縮短術后恢復時間[2]。為深入分析全子宮切除術的最佳手術方案，本研究擇取本院患者為基礎評估樣本，探究對比TAH、LTH的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。研究時間跨度范圍為2020年1月至2020年12月，擇取研究樣本為本院收治84例全子宮切除術患者，其中子宮肌瘤38例、子宮腺肌病22例、功能失調性子宮出血24例。依據手術方案差異分組模式將其均分為甲組、乙組，樣本均42例。全部患者經婦科綜合檢查均符合全子宮切除術手術指征，無基礎內科疾病，且對本研究內容知情同意。總結分析2組基礎性資料，甲組年齡跨度35～61歲，平均（48.75±2.86）歲。乙組年齡跨度33～60歲，平均（48.52±2.74）歲，基礎資料對比分析未見顯著統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法。術前2組患者均行腸道準備，并應用抗生素預防感染。甲組患者為TAH治療，麻醉方案為全身麻醉，依據操作方案規范化切斷縫扎，并妥善處理子宮血管，完成操作后切斷部分主韌帶，保留部分主韌帶與骶韌帶，宮頸筋膜組織利用電刀實施環切，完成操作后利用可吸收線縫合前后腹膜及陰道前后壁。乙組患者為LTH治療，麻醉方案為全身麻醉，將患者體位調整為膀胱截石體位，常規消毒后于臍孔上方穿刺并建立人工氣腹，10 mmTrocar穿刺并置入腹腔鏡。利用腹腔鏡輔助觀察盆腔與腹腔臟器，下腹部雙側設置手術切口，置入5 mmTrocar，經由套管置入手術器械。經手術切口置入子宮操縱器，使子宮偏向單側，利用超聲刀將輸卵管、卵巢固有韌帶、圓韌帶等切斷，宮角區域血管切斷操作中需控制速度，待完全凝固后實施切斷操作。子宮體推向單側，利用超聲剪分離闊韌帶前后葉腹膜，并將其切斷，前方位置向下方需達到膀胱腹膜反折區域，后方位置下方分離直子宮骶韌帶。推開宮旁疏松組織，使子宮血管充分暴露。膀胱腹膜充分暴露，反折并提起后使腹膜下方疏松組織分離，并采用超聲刀將其切開。采用舉宮杯輔助定位分離宮頸與膀胱間隙，向下方推動膀胱。利用超聲剪鉗夾凝固子宮血管，待子宮動脈凝固閉塞后宮體顏色變為紫色，可切斷血管，并利用腹腔鏡輔助觀察結扎血管斷端。采用超聲鉤緊貼子宮頸將主韌帶切斷，并切斷子宮地骶骨韌帶。腹腔鏡輔助觀察，利用超聲鉤切開陰道壁，經陰道取出子宮。完成上述操作后陰道填塞紗布，二次建立人工氣腹，腹腔鏡輔助觀察縫合陰道前后壁與前后腹膜，術畢常規檢查創面，并行電凝止血。

1.3 評價標準。對比2組手術時間、術中出血量與術后恢復各項指標。

1.4 統計學方法。以SPSS 23.0軟件為本研究數據統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，t檢驗，計數資料以（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05為組間差異存在統計學意義。

2 結果

對比2組術中出血量與術后恢復各項指標，乙組、丙組均顯著優于甲組（P＜0.05），對比2組手術時間，丙組長于甲組、乙組（P＜0.05），見表1。

表1 對比2組手術時間、術中出血量與術后恢復各項指標（±s）

表1 對比2組手術時間、術中出血量與術后恢復各項指標（±s）

（h） VAS評分 住院時間（d）甲組 76.22±2.36 124.41±12.76 47.38±4.89 3.95±1.27 8.24±1.45乙組 79.85±2.75 84.75±9.86 23.51±3.76 1.41±0.58 5.36±1.28 t 6.491 15.938 25.078 11.790 9.650 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 手術時間（min）術中出血量（mL）排氣時間

3 討論

全子宮切除術是臨床治療子宮肌瘤、子宮腺肌病的主要手術方案，TAH為常規手術方案，適應證較廣，惡性婦科腫瘤、盆腔手術史、腹腔粘連、子宮體積等均不影響手術操作，術中于患者腹壁組織設置尺寸適宜的切口，可為醫師提供較為開闊的手術視野，子宮等部位暴露效果良好，可降低手術操作難度，縮短手術時間。TAH主要缺陷為術中操作對患者機體創傷嚴重，術中大量失血，患者術后切口疼痛，恢復速度較慢[3]。

LTH為全新微創手術技術，具有TAH的優勢，利用腹腔鏡觀察可獲得清晰的手術視野，繼而避免術中操作損傷健康組織，且能夠降低附件處理及盆腔黏連分離難度。LTH具有切口面積小及術中出血量較少等優勢，患者術后切口疼痛輕微，可有效縮短術后康復時間。與TAH手術方案相比，LTH可利用腔鏡觀察可獲取較為開闊的手術視野，便于醫師全面了解患者腹腔及盆腔狀況，并可及時確定腹腔與盆腔病變來源，避免腹壁大切口引發的手術創傷，也可減少手術操作對患者腹腔臟器的不良影響[4]。LTH可在腹腔鏡輔助下將盆腔與腹腔的粘連有效分離，準確切斷卵巢固有韌帶組織及輸卵管峽部區域，并可將子宮反折腹膜打開，使膀胱有效分離，進而降低手術操作風險。術中如需將患者附件組織切除，可利用腹腔鏡輔助觀察，實現安全迅速的切除。另外，利用腹腔鏡探查可確定患者病變范圍，評估是否合并盆腔廣泛性粘連，便于及時中轉開腹手術治療，有助于提高治療安全性。術畢可利用腹腔鏡進行二次檢查，可評估手術效果，并可及時發現腹腔內部活動性出血，進而降低術后不良反應發生率。LTH手術時間較長，對醫師操作技術要求較高，術中建立人工氣腹存在一定風險，且治療費用昂貴[5]。為提高腹腔鏡手術療效，醫師需熟練掌握術中各項操作，準確把握中轉開腹指征，減輕患者監測評估，以有效預防各類不良事件。

腹腔鏡全子宮切除術臨床優勢顯著，但該術式存在特定適用范圍。如患者合并子宮惡性腫瘤、合并內外科并發癥、子宮體過大等，則不建議采用腹腔鏡全子宮切除術。腹腔鏡全子宮切除術對優勢操作技能要求較高，術中需妥善處理骶骨韌帶與子宮動脈，避免損傷輸尿管。行單極電凝操作中，其產生的熱效應可導致輸尿管壞死，為此需規范精細完成手術操作，電凝圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管過程中需同時完成宮旁組織與血管的處理。術中子宮動脈、靜脈及其分支子宮血管經電凝后如產生蛋白凝固，需及時實施鉗夾操作，以避免子宮血管出血，并確保手術視野清晰。術中電凝子宮血管操作建議在推離膀胱后完成，以避免輸尿管與膀胱損傷。

腹腔鏡全子宮切除術常見并發癥主要包括腸道損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷及出血等，誘發并發癥的原因較為復雜，與醫師、手術器械、患者個體因素均具有相關。腹腔鏡全子宮切除術術中出血病因多為組織切斷操作中血管未完全閉合，部分醫師操作中將未凝固閉合的血管組織切斷也可導致出血。為有效預防術中出血，醫師需熟練掌握電凝操作流程，規范使用器械，術中詳細探查患者血管走行及準確位置，完成血管分離后再行阻斷操作。術后出血的發生多與血管未徹底凝固相關，殘端血管開放也可導致術后出血。為避免術后大量出血，需加強引流管監測，如發現出血后及時處理。腸道損傷也屬多發并發癥，術中分離子宮直腸粘連操作中極易導致腸道損傷，部分子宮內膜異位癥患者分離操作中多合并穿孔，臨床可通過注氣試驗等方式確認是否合并穿孔，并采用鏡下修補及結腸造瘺等手術方案修補。腹腔鏡全子宮切除術早期及術中極易誘發泌尿系統損傷。術中如探查發現輸尿管切斷，需及時進行鏡下修補操作，并常規留置導尿管。如術后患者合并膀胱陰道瘺，需優先進行保守治療干預，通過持續性引流促進瘺口縮小及愈合，如保守治療效果不佳，可采取手術治療干預。為降低各類并發癥發生率，術后需指導患者保持合理體位，6 h內嚴格禁食，并加強生命體征監測，以改善恢復效果。

總結本研究，乙組術中出血量與術后恢復各項指標優于甲組，乙組手術時間長于甲組，可認為LTH應用效果優于TAH。

綜上所述，臨床行全子宮切除術治療期間，需依據患者病情特點及不同術式適用范圍合理選擇手術方案，LTH術后恢復迅速，手術時間較短，可作為首選方案。同時，本研中納入患者樣本量較少，缺乏同類型資料的對比分析，全子宮切除術的最佳方案仍需進一步分析。