切開撬拔復位解剖鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折療效觀察

王勇

（撫州骨康醫院，江西 撫州 344100）

0 引言

跟骨骨折是常見的下肢骨折之一，約占全身骨折的2%，致殘率約為20%～30%[1]。對于跟骨骨折的治療，其基本理念及目標是恢復跟骨的三維解剖形態，恢復患者關節功能。股骨骨折時容易伴局部軟組織損傷，導致覆蓋質量降低，即使復位也難完全恢復關節功能。有研究指出，30%～70%的跟骨骨折會影響功能[2]。內固定術是治療跟骨骨折的重要術式，但不同的內固定材料優劣尚存在爭議。本研究通過研究解剖鎖定鋼板內固定治療跟骨骨折的臨床療效，旨在探尋最佳的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料。30例病例為2018年1月至2020年10月我院收治的跟骨骨折患者。納入標準：①經影像學檢查確診；②單側新鮮閉合性骨折；③無手術禁忌證；④自愿參與本研究。排除標準：①伴有其他骨折；②合并嚴重代謝性或循環系統疾病；③精神、意識障礙者；④不愿參與研究者。其中男17例，女13例，年齡21～64歲，平均（36.5±3.4）歲；按Sanders分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型17例，Ⅳ型6例。受傷原因：交通事故21例，跌落傷8例，其他1例。

1.2 方法。采用全麻，取側臥位，患者佩戴氣囊止血帶。于踝上約3 cm，跟腱前緣與腓骨后緣連線1/3處做L型切口，逐層切口皮膚、皮下、深筋膜達骨膜，將跟骨外側骨膜及相關軟組織掀起，充分暴露骨折端，用2枚克氏針鉆入股外側突、外踝及骰骨，使骨折關節面充分暴露，用骨剝撬起向下塌陷并旋轉的后側關節面，再進行復位。復位后若其下方殘留較大的跟骨缺損，可用人工骨進行填充。通過C型臂X線透視復位情況，復位滿意后將預彎的解剖鎖定鋼板用皮質骨螺釘固定于結節部、后關節面，確保鋼板與外側皮質吻合。再通過C型臂X線觀察Gissane角、Bohler角復位情況，再用螺釘進行多點位固定。視情況放置引流管，縫合切口，術后患肢抬高位，抗生素治療3 d，并根據恢復情況進行功能鍛煉術后處理同普通組。

1.3 觀察指標。①手術情況：記錄手術時間、術中出血量；②恢復情況：記錄關節恢復時間、住院時間；于治療前及末次隨訪時測量Gissane角、Bohler角、跟骨寬度、高度；末次隨訪時根據Maryland標準評定關節功能優良率。功能基本恢復正常，90分及以上為優；行走時有輕微疼痛，但不影響生活及工作，75～89分為良；行走疼痛明顯，對工作及生活影響大，50～74分為中；無法正常工作及生活，50分以下為差。優良率=（優+良）/總病例數×100%；③術后并發癥：包括切口感染、皮瓣邊緣壞死、內固定斷裂等。

1.4 統計數據處理。采用SPSS 24.0統計學軟件進行處理，計量數據用（±s）表示，采用t檢驗；計數數據用均數表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標。所有患者均順利完成手術，手術平均時間為（58.3±7.6）min，術中平均出血量為（112.3±25.5）mL，骨折平均愈合時間為（2.8±0.2）月、平均住院時間為（12.4±2.3）d。

2.2 治療前后Gissane角、Bohler角、跟骨寬度、高度比較。與治療前比較，以上指標均有所改善（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后Gissane角、Bohler角、跟骨寬度、高度比較（±s）

表1 治療前后Gissane角、Bohler角、跟骨寬度、高度比較（±s）

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2.3 優良率。優19例，良9例，中2例，差0例，優良率為93.33%。

2.4 并發癥。并發癥發了率為6.67%，1例切口淺表感染，1例皮瓣少許壞死，均經相關治療及護理后治愈。

3 討論

在人體所有足部骨骼中，跟骨是最大的跗骨，人體50%以上的重量由其承擔。跟骨骨折多因高能量損傷所致，因此骨折后容易引起跟骨長度、寬度、高度、Gissane角及Bohler角的改變[3]，這些因素的改變會導致足弓塌陷，從而影響外形及力學穩定性，引發創傷性關節炎、跟部疼痛等并發癥，嚴重的可導致關節功能障礙。有研究指出，關節面移位在1 mm以上就會出現應力分布改變[4]，需外科手術治療。

內固定術是治療根骨骨折的首要術式，其目的是最大限度保留骨折端血運正常，并維持骨折端的穩定。由于跟骨為松質骨，普通鋼板穩定性較差，具有一定的局限性。鎖定鋼板能夠根據不同所需進行塑性，減少軟組織損傷，提高骨與鋼板的吻合性，從而增強穩定性。同時鎖定螺釘具有較強的成角穩定性及立體支撐力，可牢固固定鋼板，減少變形風險[5]。本研究結果顯示所有患者均順利完成手術，手術時間及術中出血量均在正常范圍。與以往普通鋼板內固定相關報道比較[6]，鎖定鋼板內固定骨折愈合時間及住院時間有所縮短。說明解剖鎖定鋼板更利于骨折愈合，這與其內固定強大的穩定性密切相關。

解剖復位后內固定的穩定性是恢復正常足弓高度肌力線的關鍵。本研究中術后Gissane角、Bohler角、跟骨寬度、高度優于治療前（P<0.05），再次證明說明解剖鎖定鋼板具有強大的穩定性，更符合解剖復位的要求。對于術中是否需要植骨目前尚存在爭議。有學者[7]認為跟骨骨折植骨與否與骨折復位及術后功能恢復無明顯差異。另有研究[8]指出，通過植骨的方法可以改善塌陷所導致的支撐力弱的問題。大部分學者[9]認為植骨不僅對跟骨塌陷有支撐作用，還能彌補跟骨內空虛，促進血運恢復，從而促進骨折愈合。筆者認為，是否需要植骨需視塌陷程度而定，對于塌陷嚴重的，可進行填植骨。而對血運影響較小的塌陷可不進行填充。

切口感染及皮瓣壞死是跟骨骨折術后常見的并發癥，切口感染可能是骨外側局部血供差，表皮缺氧所致。皮瓣壞死多與書中牽拉時間過長或術后腫脹有關。本研究中1例切口出現淺表感染，1例皮瓣少許壞死，經相關處理后治愈。有學者[10]研究顯示，撬拔復位因切口小，因此恢復更快。撬拔復位相比于切開復位創傷更小，可減少對足跟部組織、神經血管的損傷，更利于血運的恢復，從而減少感染及壞死。撬拔復位時用克氏針穿過股外側突、外踝及骰骨固定，充分發揮其支架作用，形成的立體結構能有效固定骨結節骨塊及舌狀骨折塊，能夠有效對抗肌腱牽拉引起的移位，并能預防繼發性腱膜炎引起的疼痛。但撬拔復位也有其弊端，如對嚴重移位的骨折患者無法進行復位；對嚴重骨質缺失性骨折因無法植骨而達不到牢固的固定，易發生內固定失效。因此，筆者認為應根據患者骨折情況選擇最佳術式，提高手術的有效性及安全性。