硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合低分子肝素對下肢骨科手術患者術后血液流變學及深靜脈血栓形成的影響

劉娟，劉小軍

（重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院 麻醉科，重慶 404600）

0 引言

深靜脈血栓（DVT）為常見的嚴重并發(fā)癥及引起死亡主要原因。研究[1]顯示，每年50%患者接受下肢骨科手術后出現(xiàn)DVT。因此DVT的防治非常重要。對此，本研究分析硬膜外自控鎮(zhèn)痛和低分子肝素對對下肢骨科手術患者聯(lián)合應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。隨機數(shù)字表法分重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院2016年5月至2018年10月接診100例下肢骨科手術患者為對P組50例（PCEA+低分子肝素治療）和K組50例（低分子肝素治療）。P組男27例，女23例；年齡40～80歲，平均（60.5±13.5）歲。K組男25例，女25例；年齡39～81歲，平均（60.6±13.4）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法。采用硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉，于L2-3/L3-4間隙穿刺，節(jié)腔內(nèi)注入0.5%左布比卡因12.5 mg，向頭側置管，控將阻滯平面調(diào)控在T8-10水平。輸注復方乳酸鈉林格氏液8～10 mL/kg，術中輸注10～15 mL/kg·h及羥乙基淀粉130/0.4，可給予8～10 mL/kg·h氯化鈉注射液緩慢滴注，晶體液和膠體液的比例為2:1，CVP正常8～12 mmHg[2]。P組采用PCEA自控鎮(zhèn)痛泵行術后持續(xù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為0.15%羅哌卡因+3μg/mL舒芬太尼共150 mL，可將輸注速率調(diào)至3 mL/h，自控單次劑量為1 mL/次，等待15 min后，4 h達30 mL為允許限量。P、K兩組均于術后12 h采用低分子量肝素（LMWH）5000IU每12 h皮下注射1次，注射5 d。其中P組術畢拔出硬膜外導管4～6 h后按照LMWH皮下注射5000IU/d[3]。

1.3 評價標準。兩組患者分別于麻醉前（T0）、術后24 h（T1）、48 h（T2）和術后7 d（T3）采集靜脈血測定血常規(guī)[紅細胞壓積（HCT）、血小板計數(shù)（PLT）、凝血功能指標[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體]；采用血栓彈性描記儀測定凝血反應時間（R）、血凝塊形成時間（K）、綜合凝血指數(shù)（CI）。

1.4 統(tǒng)計學處理。采用SPSS 22.0軟件分析并處理此次研究數(shù)據(jù)。計量資料、計數(shù)資料各以均差和百分比表示，分別以t檢驗和卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血常規(guī)指標。與T0時點比較，兩組T1時點血小板（PLT）均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與T1時點比較，T2時點PLT均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與T0時點比較，兩組T1-2時點紅細胞壓積（Hct）均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 凝血功能指標。與T0時點比較，兩組T1-3時點PT、APTT均顯著延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；P組T2時點FIB減少，而T3時點增多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；K組T1、2時點FIB減少，T3時點增多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與P組比較，K組T1時點APTT延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 凝血功能指標的比較（±s）

2.3 血栓彈力圖指標。與T0時點比較，P組T1-3時點R值均延長，T1、3時點K值延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；K組T1時R值延長，T1、2時點K值先延長后縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與T0時點比較，兩組T1-3時點CI值均增大；與T2時點比較，兩組T3時點CI值均減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與P組比較，K組T2、3時點R值、K值均縮短，T1-3時點CI值增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 血栓彈力圖指標的比較（±s）

3 討論

術后血管內(nèi)皮的損傷、血流的淤滯以及血液的高凝狀態(tài)為深靜脈血栓形成高危因素，而血液流變學及血栓形成相互影響[4]。深靜脈血栓形成損害患者生命和健康。對此，需要采取有效的應對措施，以改善以上情況。

椎管內(nèi)麻醉及鎮(zhèn)痛，可改善血液流變學、改善凝血功能，具有預測髖膝關節(jié)置換術后病人血液高凝狀態(tài)的價值，從而減少DVT下肢深靜脈血栓形成及風險。PCEA可有效減少因應激反應引起的并發(fā)癥，減輕應激反應會導致血漿粘度和血漿纖維蛋白原升高；此外PCEA可引起雙側交感神經(jīng)阻滯，阻滯區(qū)域血管擴張,導致有效循環(huán)血容量減少，防止紅細胞聚集和變形行為；局麻藥可降解纖維蛋白原，使紅細胞聚集性減弱，避免發(fā)生血粘度增高的癥狀[5]。基于常規(guī)應用LMWH，術后良好的鎮(zhèn)痛并接受術后LMWH治療可有效降低應激反應，改善凝血功能，避免血液的高凝狀態(tài)，可有效減少下肢骨折術后DVT形成風險[6]。

在本次研究中硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合低分子肝素促進骨科術后患者的靜脈血液回流（P<0.05）,血液流變學及凝血指標改善情況明顯（P<0.05）。

綜上所述，下肢骨科手術患者經(jīng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合低分子肝素治療，效果突出。