TCD評估MCA閉塞患者側支代償情況與腦梗死相關性

郭嘉英，賈龍斌

（山西省晉城市人民醫院 神經內科，山西 晉城 048000）

0 引言

顱內動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦血管病的最主要危險因素，在我國，30%～70%的缺血性腦卒中與顱內動脈狹窄有關[1]。大腦中動脈（Middle Cerebral Artery，MCA）是頸內動脈的最大分支，供應大腦半球約80%的血液，為顱內血管中最易發生狹窄與閉塞的部位，在缺血性腦血管病中占據著非常重要的地位[2]。MCA閉塞分為急性閉塞和慢性進展性閉塞兩種，急性閉塞往往由心臟栓子或頸動脈狹窄處斑塊脫落的栓子造成的MCA主干突然堵塞，患者常出現大面積腦梗死；而MCA主干慢性閉塞多在MCA粥樣硬化斑塊基礎上，狹窄不斷加重直至完全閉塞，患者可能只出現短暫性腦缺血發作、斑片狀腦梗死或完全無癥狀、無梗死病灶[3]。經顱多普勒超聲（Transcranial Doppler，TCD）是非創傷性評估MCA閉塞后顱內血流動力學狀況的最佳檢測方法，且TCD檢測能反映MCA閉塞病變導致的相鄰動脈側支循環代償性血流改變，能對ACA、PCA腦膜支代償出現的典型血流動力學改變進行綜合分析[4]。本研究進一步分析TCD評估MCA閉塞患者側支代償情況與腦梗死相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2018年5月至2020年5月入住晉城市人民醫院神經內科的90例單側MCA主干閉塞所致急性腦梗死患者的臨床資料，根據腦梗死類型進行分組。A組30例，男18例，女12例，年齡38～79歲，平均（62.8±10.4）歲；B組30例，男19例，女11例，年齡39～78歲，平均（63.1±10.2）；C組30例，男20例，女10例，年齡40～79歲，平均（62.9±10.5）；將同期30例健康體檢者作為對照組，男20例，女10例，年齡37～79歲，平均（62.7±10.8）。對比四組的一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均經頭部MRI、MRA或CTA證實為單側MCA閉塞所致的急性腦梗死；入選標準：①年齡＜80歲；②發病1周以內；③雙側顳窗透聲良好，MCA、ACA、PCA顯示清晰；④MRI、MRA及臨床相關資料完整。排除標準：①合并顱內動脈多發狹窄及顱外頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈狹窄率≥50%或閉塞及對側MCA重度狹窄或閉塞；②病變側ACA的A1段先天未發育或發育不良；③既往有腦梗死病史或DWI顯示存在除閉塞側MCA供血區以外的急性腦梗死。

1.2 方法。①梗死病情分類。所有患者均進行DWI檢查，根據新發梗死灶（MCA供血區）面積大小，分為A組腔隙性腦梗死（梗死灶直徑范圍＜1.5 cm）、B組中小面積腦梗死（小于一個腦葉，梗死灶直徑1.5～5.0 cm），C組大面積腦梗死組（超過一個腦葉，梗死灶直徑＞5.0 cm）[5]；②TCD檢查。采用美國Viasys NeuroCare公司生產的經顱多普勒監測儀，由有5年以上TCD操作經驗的醫師操作，按照標準TCD檢測方法，調整好探頭角度及探測深度，經顳窗常規探測雙側MCA主干（M1段）、大腦前動脈（ACA）的A1段、大腦后動脈（PCA）的P1段，均經壓頸試驗證實。

1.3 觀察指標。測定患側MCA、ACA、PCA峰值流速；計算兩側ACA和PCA的峰值流速比值，RVACA=（患側A1段Vs）/（健側A1段Vs），RVPCA=（患側P1段Vs）/（健側P1段Vs）。

1.4 統計學分析。采用SPSS 統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，偏態分布參數以中位數（四分位距）[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患側MCA、ACA、PCA峰值流速比較。A組、B組、C組患側MCA峰值流速明顯低于對照組，且A組＞C組＞B組（P＜0.05）；A組、B組、C組患側ACA峰值流速明顯高于對照組，且A組＞C組＞B組（P＜0.05）；A組、B組、C組患側PCA峰值流速明顯高于對照組，且A組＞C組＞B組（P＜0.05），見表1。

表1 四組患側MCA、ACA、PCA峰值流速比較（±s）

表1 四組患側MCA、ACA、PCA峰值流速比較（±s）

組別 例數 MCA峰值流速 ACA峰值流速 PCA峰值流速A組 30 55.40±4.35 147.42±5.69 95.56±5.34 B組 30 45.55±4.78 132.13±5.92 86.13±4.86 C組 30 49.97±4.41 138.73±5.98 85.11±4.52對照組 30 118.04±5.65 107.22±6.43 58.89±3.12 F - 6.547 5.984 6.015 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 四組兩側RVACA及兩側RVPCA比較。A組、B組、C組RVACA、RVPCA明顯高于對照組，且A組最高（P＜0.05），B組和C組間相當（P＞0.05），見表2。

表2 四組兩側RVACA及兩側RVPCA比較（±s）

表2 四組兩側RVACA及兩側RVPCA比較（±s）

組別 例數 RVACA RVPCA A組 30 1.40±0.06 1.60±0.08 B組 30 1.21±0.04 1.45±0.05 C組 30 1.27±0.05 1.42±0.04對照組 30 1.00±0.02 1.00±0.01 F-3.102 3.315 P-＜0.05 ＜0.05

3 討論

MCA閉塞是腦梗死的重要病理基礎之一，主要是由于心臟栓子或頸動脈狹窄處斑塊脫落的栓子隨血液循環運行至MCA，突然堵塞MCA主干，或MCA粥樣硬化進行性發展，致管腔逐漸狹窄、閉塞[6]。不同患者MCA堵塞所致腦梗死的病情存在明顯個體差異。臨床研究表明，MCA堵塞或狹窄后能夠通過側枝循環使腦組織獲得足夠供血，可避免或減輕腦梗死癥狀，這對改善預后有重要意義[7]。因此，MCA閉塞患者側支代償與腦梗死之間的相關性已成為臨床研究的熱點。

側支循環的存在，尤其是軟腦膜側支循環，是影響腦梗死患者預后的獨立因素。MCA重度狹窄或堵塞后，首先開放先天存在的側支循環，并通過動脈重構豐富側枝循環，當其無法代償缺血區腦組織的血流供應時，機體啟動血管再生[8]。另有研究發現，MCA閉塞后，患側MCA供血區的腦血流主要靠2、3級側支循環代償供應，通過進一步行腦血管造影（DSA）證實這種側支血管主要源自ACA或PCA的軟腦膜側支[9]。由于ACA、PCA、MCA三者之間以及雙側ACA之間分支的存在血管網，MCA的M1段閉塞時，同側ACA、PCA可通過軟腦膜血管網代償其供血區域，從而獲得側枝循環[10]。MCA與ACA之間、MCA與PCA之間的側枝循環的代償程度有所不同[11]。MCA與ACA之間存在豐富的腦膜支吻合血管，是MCA腦血流灌注的主要代償途徑。當MCA重度狹窄或堵塞后，首先以MCA與ACA之間的側枝循環發揮代償作用，能夠縮小病變區域梗死面積，防止梗死面積擴大，改善預后。而PCA的代償作用較小，當同側ACA重度狹窄或閉塞或者同側頸內動脈狹窄而前交通動脈細小時，PCA的代償功能才變為主導[12]。

本研究結果顯示，A組患側MCA峰值流速最高，RVACA、RVPCA最高；B組患側MCA峰值流速最低，RVACA、RVPCA最低；C組MCA峰值流速及RVACA、RVPCA介于前兩者之間。證實在單側MCA主干閉塞所致的急性腦梗死中，患側MCA峰值流速及RVACA、RVPCA越高，梗死面積越小，提示MCA主干閉塞后側支循環越好，腦梗死面積越小[13]。

TCD是檢測腦血流速度變化的有效影像學手段，通過測定兩側MCA、ACA、PCA血流速度，可以評估MCA閉塞后相鄰動脈側支循環代償情況，具有無創、實時、動態、可重復性好等優點，為更好地針對該類患者進行腦梗死的防治提供血流動力學方面的依據[14-15]。

綜上所述，TCD能有效評估MCA閉塞患者側支代償情況，綜合分析ACA、PCA腦膜支代償的血流動力學改變情況，與不同腦梗死面積患者之間存在明顯相關性，為臨床對MCA閉塞患者二級預防提供腦血流動力學方面的依據。