超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯用于胸部手術(shù)麻醉的分析

吳國超，張彩玲，饒新輝

（梅州市市中醫(yī)院，廣東 梅州 514000）

0 引言

開胸手術(shù)患者由于機體基礎(chǔ)病變，手術(shù)創(chuàng)口大，患者在術(shù)中及術(shù)后均會感受到不同程度的疼痛感[1]，由于開胸手術(shù)手術(shù)野暴露范圍大，因此對心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)也有一定的影響。肺通氣功能下降是開胸手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[2]，臨床中一般采用單純?nèi)樵谑中g(shù)過程中進行鎮(zhèn)痛，但研究發(fā)現(xiàn)[3]，大劑量的麻藥使用，大大增加了患者術(shù)后胃腸道不良反應的發(fā)生風險，優(yōu)化鎮(zhèn)痛方法是目前臨床中的難題。椎旁神經(jīng)阻滯是指通過穿刺針將麻藥注射至椎間孔外口，能夠有效阻滯該側(cè)脊神經(jīng)根的神經(jīng)沖動傳導，而不影響機體的整體循環(huán)。本次研究在超聲引導下，全麻復合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，具有良好的安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。通過醫(yī)院審批之后，選取2019年7月到2020年4月這一期間，胸部手術(shù)患者共40例為研究對象，分為兩組。對照組20例，男11例，女9例，年齡40～70歲，平均（56.7±4.3）歲，行單純?nèi)椋挥^察組20例，男10例，女10例，年齡40～69歲，平均（57.1±4.2）歲，全麻復合超聲引導行椎旁神經(jīng)阻滯。納入標準：①患者病理學以及影像學結(jié)果均符合開胸手術(shù)的病征；②無鎮(zhèn)痛藥物過敏史。③患者和家屬同意此次研究，簽訂知情同意書；④本研究經(jīng)臨床醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①有嚴重心功能不全以及肝臟功能不全的患者；②伴有嚴重休克、感染的患者；③本人既往或直系親屬有精神病史的患者；④存在阿片類或者非阿片類鎮(zhèn)痛藥物過敏史；⑤存在凝血功能障礙者。退出標準：①研究過程中出現(xiàn)嚴重不良反應而不能繼續(xù)參與研究的患者；②未按醫(yī)囑進行按時服藥的患者；③病情過于嚴重，順應性差的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用單純?nèi)椤０锌剌斪⒈幂斪?.02%的順阿曲庫銨來，之后將氣管導管置入并固定好。導管連接麻醉機， CO2通氣量控制在30～40 mmHg，手術(shù)結(jié)束前10 min終止麻醉藥物的繼續(xù)泵入，監(jiān)測患者呼吸功能指標，待呼吸頻率及CO2通氣量恢復正常后可拔管。患者術(shù)后采用100 mL生理鹽水配制舒芬（量80～110 ug）+地佐辛10 mg，每小時2 mL進行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛。

1.2.2 觀察組：復合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉。患者采取仰臥體位，病灶位朝上方，消毒完全后，超聲探頭采用無菌薄膜進行包裹，放置于手術(shù)切口距肋間隙3 cm處，按照橫突、類橫突韌帶、壁層胸膜順序有外至內(nèi)依次進行超聲顯示。左側(cè)臥位右側(cè)胸4（T4）找到胸椎棘突后旁開2.5～3 cm，采用0.8%的利多卡因進行穿刺點麻醉，采用10 cm 22 G神經(jīng)阻滯針朝頭側(cè)進針，待針尖置于壁層胸膜及肋橫突韌帶之間后進行回抽，確認無明顯血氣，緩慢注入0.3%羅哌卡因。

1.3 評價指標

1.3.1 對比麻醉藥總用量（μg），手術(shù)時間（min），拔管時間（min）。

1.3.2 并發(fā)癥[4]：腹脹，呼吸道阻塞，胃腸道反應。

1.3.3 分析對比上述患者的術(shù)后4 h、8 h、12 h、48 h的鎮(zhèn)痛情況，鎮(zhèn)痛效果評分用VAS視覺模擬評分對患者進行評分，從0到10范圍內(nèi)進行評分。

1.4 統(tǒng)計學方法。經(jīng)收集的數(shù)據(jù)輸入SPSS 23.0軟件進行分析統(tǒng)計，計量資料采用（±s）形式描述，并進行t檢驗；計數(shù)資料用例（n）、占比（%）描述，進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 麻醉藥總用量，手術(shù)時間，拔管時間。全麻復合超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯的觀察組患者麻醉藥總用量，手術(shù)時間，拔管時間，較對照組降低明顯，差異顯著（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 麻醉藥總用量，手術(shù)時間，拔管時間（±s）

表1 麻醉藥總用量，手術(shù)時間，拔管時間（±s）

手術(shù)時間（min）組別 例數(shù) 麻醉藥總用量（μg）拔管時間（min）對照組 20 1124.1±31.8 113.2±12.1 12.3±2.1觀察組 20 834.2±32.7 100.2±11.2 8.9±3.2

2.2 并發(fā)癥。全麻復合超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯的觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5%，較對照組15%改善明顯，差異顯著（P＜0.05），具體結(jié)果見表2。

表2 兩組并發(fā)癥對比[n（%）]

2.3 分析上述患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛評分比較。觀察組患者數(shù)據(jù)同對照組相比，明顯小于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義P＜0.05，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分對比（±s）

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分對比（±s）

組名 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后48 h觀察組 50 2.27±1.36 2.48±0.44 2.91±0.69 1.81±0.42對照組 50 3.45±1.29 3.58±0.66 4.18±0.62 2.68±0.41 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

開胸手術(shù)手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)中一般采取全麻進行鎮(zhèn)痛麻醉，全麻影響機體整體的循環(huán)系統(tǒng)，術(shù)后由于手術(shù)切口疼痛，患者正常的呼吸往往受限，研究發(fā)現(xiàn)，超過80%的開胸手術(shù)患者表示術(shù)后仍存在不同程度的疼痛感，且持續(xù)時間最長可達數(shù)月。術(shù)后疼痛的發(fā)生機制及參與因素較為復雜，尚未完全闡明，可能與機體應激反應分泌大量炎癥因子，敏感化神經(jīng)沖動的傳導有關(guān)[5]。

椎旁神經(jīng)阻滯最早于1900年由Hugo在臨床中應用，通過將麻醉藥注射至椎間孔處的脊神經(jīng)而達到神經(jīng)阻滯作用。由于胸椎部存在楔形區(qū)域，該區(qū)域各節(jié)段與椎管腔周圍的神經(jīng)、血管及組織相通，因此在椎間孔注入局麻藥后，能夠同時影響交感、神經(jīng)及運動三種神經(jīng)纖維的神經(jīng)沖動。而在超聲引導下，能夠通過超聲圖像的變化準確定位，具有直觀、層次明確的特點，減少麻醉的阻滯時間，促進麻醉快速起效，能夠有效避免因麻醉藥滯留過久所引起的氣胸等并發(fā)癥發(fā)生的風險。本次研究結(jié)果顯示；復合使用超神引導神經(jīng)阻滯，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生，這與國內(nèi)陳潔等人的研究結(jié)果相似。

采用椎旁神經(jīng)阻滯麻醉與常規(guī)的硬膜外麻醉比較，由于麻醉方式僅僅為手術(shù)的軀體，因此對患者的全身循環(huán)沒有影響，同時還能達到良好的制動效果，并且不會引起心臟的抑制反應；在開胸手術(shù)以及乳腺手術(shù)方面均取得較高的臨床效果，也有研究學者證實，在開胸手術(shù)的圍術(shù)期，椎旁神經(jīng)阻滯達到了硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果，并且在患者血流動力學方面，椎旁神經(jīng)阻滯麻醉比其他麻醉效果更加穩(wěn)定。同時在實際的工作中，一次注射就能達到多個階段神經(jīng)以及交感神經(jīng)阻滯，在穩(wěn)定血流動力學的同時也抑制了患者應激反應，和其他鎮(zhèn)痛方法相比較，該麻醉方式能夠提供很好的鎮(zhèn)痛效果，并且不良反應較少。另外在本研究，通過與脊柱垂直的超聲探頭顯示，患者椎旁間隙的圖像，大部分患者都能清晰的顯示胸膜狀態(tài)，同時穿刺針的靶位也在相對于安全的三角部位，可以有效避免脊髓麻醉、氣胸等不良事件的發(fā)生；另外在麻醉操作的過程中，通過超聲探頭可以讓穿刺針緊貼著探頭進行平面進針，而且可以實時觀察進針的程度，因此在超聲的觀察下，其引導技術(shù)更加便捷。

而通過本次研究也認為，椎旁神經(jīng)阻滯在開胸手術(shù)中的應用，有利于手術(shù)中患者血流動力學的穩(wěn)定，手術(shù)中以及手術(shù)后其他鎮(zhèn)痛藥物的使用量也相應的減少，鎮(zhèn)痛效果較高，并發(fā)癥相對較少，但是目前來講，缺乏大規(guī)模的臨床實驗證據(jù)來證實椎旁神經(jīng)阻滯不同方式下的效果，因此涉及的方面較廣，需要觀察的指標較多，臨床工作量較大，由于課題研究人員有限，因此收集的樣本量較少，不能全面的反映椎旁神經(jīng)組織的優(yōu)缺點，仍需要臨床的進一步研究。

而通過本次研究結(jié)果也不難看出，全麻復合超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯的觀察組患者麻醉藥總用量，手術(shù)時間，拔管時間，較對照組降低明顯，差異顯著（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率為5%，較對照組15%改善明顯，差異顯著（P＜0.05）。同時觀察組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、48 h的鎮(zhèn)痛效果較高，其數(shù)據(jù)低于對照組，差異較為顯著（P＜0.05）。證實，胸部手術(shù)患者，全麻復合超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯，效果理想，患者預后好，值得推廣。