異常凝血酶原聯合CA125、CEA輔助診斷結直腸癌肝轉移

李慧，黃碧欣，賴圣明，趙璐，肖艷紅

（中山大學附屬第六醫院 檢驗科，廣東 廣州 510655）

0 引言

結直腸癌是最常見的消化系統惡性腫瘤之一。在我國，由于飲食結構改變、人口老齡化等社會因素，結直腸癌發病率逐年增高，其發病率已在惡性腫瘤中位居第三，死亡率位居第五位[1]。肝臟是結直腸癌轉移最常見的部位，肝轉移也是結直腸癌患者最主要的死亡原因。研究表明，早期診斷并配合外科治療、化學治療可將結直腸癌肝轉移患者的5年生存率由13%提高至72%[2-3]。血清學腫瘤標志物檢測是一種結直腸癌肝轉移早期診斷、術后監測的經濟、有效的方式。然而，目前尚無有效的監測結直腸肝轉移的血清學指標。本文將從肝癌相關標志物異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、AFP、甲胎蛋白異構體（AFP-L3）及消化道腫瘤標志物CEA、CA125、CA199、CA153中，篩選結直腸癌肝轉移的血清學診斷指標，以期為監測結直腸癌肝轉移提供便利的實驗室支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料。中國結直腸癌診斷衛生行業標準（WS-386-2012），收集2019年12月至2020年6月中山大學附屬第六醫院住院并經病理檢查確診為結直腸癌肝轉移的患者33例，作為結直腸肝轉移組。選擇同期就診的合并良性肝疾病的結直腸癌患者38例、無肝疾病的結直腸癌患者49例、健康體檢者33例，分別作為結直腸癌良性肝病組、結直腸癌無肝病組和健康對照組。良性肝病的病因包括肝囊腫、肝硬化和乙型肝炎。

1.2 血清學檢測?？崭钩槿§o脈血5 mL，靜置20 min，3000轉/分鐘離心10 min，獲得血清。①消化道腫瘤標志物CEA、CA125、CA199、CA153的血清濃度檢測，采用雅培Alinity化學發光分析儀，試劑為雅培配套的微粒子酶免疫化學發光分析試劑盒；②肝癌相關標志物PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3的檢測，使用北京熱景生物的化學發光分析儀，試劑為配套的磁微粒化學發光免疫分析試劑盒，AFP-L3/AFP比值由計算得到。

1.3 統計學分析。采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。腫瘤相關標志物的檢測結果均成偏態分布，故連續性數值均采用中位數（四分位數）表示，組間比較采用秩和檢驗（Mann-Whitney U檢驗）。檢測指標與結直腸癌肝轉移的相關性分析采用二元logistic回歸分析。繪制受試者工作特征曲線（ROC），分析ROC曲線下面積（AUC）。分別計算單獨或聯合檢測時的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。

2 結果

2.1 一般資料及腫瘤相關標志物濃度的比較。本次實驗所研究的33例結直腸癌肝轉移的患者中，男27例，女6例，男患者比例高于結直腸癌無肝病組和健康體檢者（P＜0.05）。結直腸癌肝轉移患者平均年齡62歲，與另外兩組結直腸癌患者的年齡無統計學差異，但三組結直腸癌患者的年齡均高于健康體檢者（P＜0.05）；結直腸癌肝轉移組中位血清PIVKA-Ⅱ、CEA、CA125、CA199濃度分別為22.79 ng/mL、11.59 ng/mL、47.70 ng/mL、36.01 ng/mL，均高于結直腸癌良性肝病組、結直腸癌無肝病組和健康體檢組（P＜0.05）。雖然四組中位血清AFP-L3、AFP-L3%水平一致，但結直腸癌肝轉移組有陽性2例，而另外三組均為陰性（P=0.052）。血清CA153和AFP和水平在四組間無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 4組人群血清腫瘤標志物濃度的比較

2.2 腫瘤相關標志物與結直腸癌肝轉移的回歸分析。為分析結直腸癌肝轉移的影響因素，將結直腸癌肝轉移組作為病例組，將結直腸癌良性肝病組、結直腸癌無肝病組和健康體檢組作為對照組，對各腫瘤相關標志物做單因素logistic回歸分析。表2顯示，納入研究的七個腫瘤標志物中，CEA、CA125、CA199的（P＜0.05），對結直腸癌肝轉移的影響具有統計學意義。將P值小于0.10的四個標志物（CEA、CA125、CA199、PIVKA-Ⅱ）納入結直腸癌肝轉移多因素的logistic回歸分析，發現CEA是結直腸肝轉移的風險因素（P＜0.10），而CA125和PIVKA-Ⅱ是結直腸癌肝轉移的獨立風險因素（P＜0.05）。

表2 結直腸癌肝轉移的二元logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析診斷價值。采用ROC曲線分析PIVKA-Ⅱ、CEA及CA125單獨或聯合診斷結直腸癌肝轉移的效果，單獨診斷時ROC曲線下面積分別為0.705（95%CI：0.597～0.814）、0.780（95%CI：0.688～0.872）和0.807（95%CI：0.712～0.901），三者聯合診斷時ROC曲線下面積為 0.914（95%CI：0.866～0.954），三者聯合診斷結直腸癌肝轉移時ROC曲線下面積最大（見圖1）。

圖1 血清PIVKA-Ⅱ、CEA和CA125的ROC曲線

2.4 血清PIVKA-Ⅱ、CEA及CA125單項或聯合檢測的診斷效能。單項指標診斷結直腸癌肝轉移時，CA125檢測的敏感性最高為66.67%，陰性預測值也最高為90.18%。PIVKA-Ⅱ的敏感性最低僅42.42%，但特異性最高為89.19%（見表3）。PIVKA-Ⅱ、CEA及CA125聯合診斷分析時發現，三者并聯診斷（即任一項為陽性時即判斷為陽性）可將診斷敏感性提高至87.88%，此時，陰性預測值可高達95.40%，但陽性預測值僅為43.94%。而將PIVKA-Ⅱ與CEA串聯（即兩項均為陽性時判斷為陽性）后再與CA125并聯時陽性預測值為53.49%，但敏感性降低。

表3 不同組合的診斷效能比較

3 討論

肝臟是結直腸癌發生轉移最常見的器官，約15%～25%結直腸癌患者在首次診斷時已合并肝轉移，及時發現肝轉移是提高結直腸癌患者生存率的重要方式[4]。轉移瘤由于來源和位置的不一致，在血清學診斷上一直以來都是一個難題。目前，臨床上常用于監測結直腸癌肝轉移的腫瘤標志物主要有AFP、CEA和CA199，但診斷敏感性較低。本研究通過比較、組合新應用和常見的消化道腫瘤標志物，尋找更有效的監測結直腸癌肝轉移的血清學診斷方法。

缺乏維生素K誘導的蛋白或因子Ⅱ（PIVKA-Ⅱ）又稱異常凝血酶原，是一種新發現的肝細胞癌標志物，其產生機制可能與谷氨酰羧化酶活性減低、維生素K的減少或其代謝異常、凝血酶原前體的過表達有關[5]。研究表明[6]，無論肝細胞癌的病因、腫瘤大小或者患者種族為何，PIVKA-Ⅱ在診斷肝細胞癌的準確性均優于AFP。在朱宇等[7]發現，PIVKA-Ⅱ在結直腸癌肝轉移患者中的血清濃度低于原發性肝細胞癌患者，而高于結直腸癌無器官轉移者和健康人群。在本研究中，PIVKA-Ⅱ在結直腸癌肝轉移組的血清濃度顯著高于結直腸癌良性肝病組、結直腸癌無肝病組和健康體檢組，而AFP和AFP-L3在結直腸癌肝轉移組和剩余3組無統計學差異，PIVKA-Ⅱ在診斷結直腸癌肝轉移的準確性也高于AFP和AFP-L3，這可能與三者的產生機制不同有關。

CEA是結直腸癌特異性最高的腫瘤標志物，Zhang等[8]發現治療前血清CEA＞10 μg/L是判斷結直腸癌預后的重要指標。研究顯示[9-10]，血清CEA、CA125、CA199與肝轉移呈正相關，是結直腸癌肝轉移的獨立風險因素。在本研究中，結直腸癌肝轉移組的CEA、CA125、CA199濃度均高于剩余三組。然而，因為CA199與CEA有正相關關系，所以在校正了CEA的多因素logistic回歸模型中，CA199并不是結直腸癌肝轉移的獨立風險因素，這與劉虎等[11]的結果一致。在聯合診斷中，納入CA199的四指標聯合的ROC曲線下面積也比僅納入PIVKA-Ⅱ、CEA和CA125的三指標聯合時小。CA199在結直腸癌肝轉移中的作用有待進一步確定。

CA125在健康人和良性疾病中表達較低，但在多種腫瘤中表達較高，尤其是在消化道腫瘤伴遠處轉移。在本研究中，PIVKA-Ⅱ、CEA、CA125并聯診斷結直腸癌肝轉移的敏感性（87.88%），高于文獻[12]報道PIVKA-Ⅱ、CEA、CA199、CA50聯合診斷的敏感性（81.4%），表明CA125在監測結直腸癌肝轉移中具有優勢。由于并聯血清PIVKA-Ⅱ、CEA、CA125有效的整合了血清標志物對肝癌和結直腸癌診斷的敏感性，聯合診斷對結直腸癌肝轉移的陰性預測值進一步提高至95.4%，表明更多陰性結果能夠排除肝轉移。

綜上所述，血清PIVKA-Ⅱ、CEA、CA125濃度是結直腸癌肝轉移的獨立因素，三者并聯診斷對排除結直腸癌肝轉移具有重要意義。對于血清PIVKA-Ⅱ、CEA、CA125濃度升高的結直腸癌患者，尚需結合影像學等多項檢查結果以判斷是否合并肝轉移。