醫(yī)院門診中成藥處方點評及分析

梁慧慧

（句容市人民醫(yī)院，江蘇 句容 212400）

0 引言

目前中成藥在臨床治療工作中的應(yīng)用范圍不斷擴展，中成藥不合理使用狀況也越來越凸顯，如用藥配伍不合理、用藥超時、用藥劑量不合理等，這些問題在很大程度上影響了中成藥在臨床上的合理應(yīng)用[1-2]。為確保醫(yī)院門診患者更加合理的使用中藥，根據(jù)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》中的相關(guān)要求，我院藥劑科中成藥處方點評小組，由審方藥師定期對中成藥處方進行點評，從而提高中成藥處方質(zhì)量，保障患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料。在我院合理用藥軟件中，隨機抽取2020年1月1日至12月31日中成藥處方2000張，涉及的科室主要有五官科、兒科、急診科、婦產(chǎn)科、外科以及內(nèi)科。

1.2 研究方法。開展中成藥處方點評工作：①成立中成藥處方點評小組開展工作；②由專人對每一張中成藥處方予以點評，點評主要內(nèi)容包括：用藥不適宜處方、用藥不規(guī)范處方以及超常處方；③每月公示中成藥處方點評結(jié)果；④加大行政監(jiān)督力度，為經(jīng)濟獎懲措施的有效實施提供保障。

1.3 觀察指標(biāo)。中成藥不合理使用主要根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》進行點評，主要將其分為3類：①用藥不適宜處方：用法用量上不適宜、適應(yīng)證不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、給藥途徑不適宜；②用藥不規(guī)范處方：臨床診斷不規(guī)范、用藥天數(shù)不適宜；③超常處方：超說明書用藥。通過對中成藥不合理處方進行歸類分析，制定出相應(yīng)的干預(yù)措施。

2 結(jié)果

2020年我院門診隨機抽取的2000張中成藥處方中，不合理處方196例，不合格率為9.80%。存在問題的中成藥處方主要體現(xiàn)在處方不規(guī)范、用藥不適宜、超常處方這三個方面，具體結(jié)果見表1。

表1 2020年醫(yī)院中成藥處方點評存在的問題（n，%）

3 討論

臨床上中成藥處方多數(shù)由西醫(yī)開具，而且不同醫(yī)師在用藥方面的水平處于參差不齊的狀況，因此中成藥在臨床使用過程中極易發(fā)生使用不合理狀況[3-4]。我院門診中成藥使用不合理狀況占比依次為：診斷不規(guī)范28.57%、適應(yīng)證不適宜24.49%、用法用量不適宜17.86%、聯(lián)合用藥不適宜11.73% 、用藥天數(shù)不適宜11.23%、給藥途徑不適宜3.57%、超說明書用藥2.55%。

診斷不規(guī)范是指開電子處方時醫(yī)生沒有臨床診斷、臨床診斷與處方用藥沒有關(guān)系、診斷模糊不確切等。藥師無法通過不規(guī)范的臨床診斷審核處方用藥是否適宜，這將對患者合理用藥造成一定的安全隱患[5]。本研究共篩查出56張診斷不規(guī)范處方，占不合理處方的28.57%。主要問題表現(xiàn)為無診斷或處方診斷被“體檢、待查”甚至用“NOS”代替，不能作為臨床診斷的疾病名稱，不能正確表現(xiàn)臨床診斷與處方用藥的相互關(guān)系，給藥師審核處方造成較大困惑，同時也容易引起醫(yī)患糾紛。例如，診斷為外傷，處方開活血止痛膠囊；開蒲地藍口服液無相應(yīng)診斷等。針對此類問題，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)生的工作行為，特別是在處方開具診斷時要準(zhǔn)確細致，不得缺項掉項。

用藥天數(shù)不適宜主要是指除了規(guī)定的慢性疾病以外，中成藥用量超過7天的處方。本研究篩查出用藥天數(shù)不適宜的處方22張，占不合理處方的11.23%，究其原因，主要集中在慢性病患者的處方用藥上，一般都開具3個月以上的用量，這種現(xiàn)象會使患者用藥時間過長，藥物的毒副作用增加，不能有效落實中藥“隨癥加減”、“中病即止”的治療原則。對此，我院對這類需長期用藥的慢性病患者，要求醫(yī)生在遵循用藥安全的原則下，對延長療程原因進行注明，并向患者交代清楚，定期進行健康復(fù)查。窗口發(fā)藥人員采取讓患者找醫(yī)生雙簽字方式，提醒醫(yī)生盡量不開大處方，避免因處方天數(shù)過長造成藥品浪費及患者用藥風(fēng)險增加等情況發(fā)生。

在本研究中適應(yīng)證不適宜中成藥處方共有48張，占不合理處方的24.49%。如診斷為高血壓，用藥麝香保心丸；診斷為陰道炎，用藥益母草顆粒；診斷為腹痛，用藥麻仁丸；診斷為急性蕁麻疹，用藥蒲地藍口服液。分析原因，主要是因為部分患者在不同科室掛號就診，醫(yī)生在軟件系統(tǒng)中未新增診斷導(dǎo)致該情況的發(fā)生。

用法用量異常主要是指藥物劑量過低與過高，一旦出現(xiàn)劑量過低或者過高狀況，都會對藥物效果產(chǎn)生不良影響，還可以引發(fā)不良反應(yīng)。如速效救心丸使用劑量過高，會誘發(fā)嘔吐、腹痛、胃部不適等不良狀況[6]。用法用量異常中成藥處方共篩查出35張，占不合理處方的17.86%。用藥劑量超量主要是因為：①醫(yī)師按照自己用藥習(xí)慣隨意開具處方，不清楚藥品用法用量，或是不注意區(qū)分同一藥品不同規(guī)格有效成分的含量差別，造成處方用法用量異常。例如黃葵膠囊有0.43 g×30粒和0.5 g×30粒兩種規(guī)格，醫(yī)生在用法用量上容易混淆。遇到這種情況，藥師應(yīng)主動與醫(yī)師溝通，提醒醫(yī)生關(guān)注藥品說明書上的用法用量，再根據(jù)患者病情開具合理的處方。也可與醫(yī)院信息中心合作，對醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)庫所有藥品的規(guī)格、用法用量、給藥途徑等進行程序化設(shè)置，這樣醫(yī)生在開具處方時，選擇藥物后系統(tǒng)自動生成常規(guī)的用法用量[7]；②部分患者為了節(jié)省掛號費或是少跑路，主動要求醫(yī)師增加每次服用的劑量或服用次數(shù)，達到多開藥的目的。

給藥途徑不適宜主要表現(xiàn)為外用藥開成內(nèi)服、內(nèi)服藥開成外用等。如康復(fù)新液外用與內(nèi)服存在較大差別，但經(jīng)常出現(xiàn)臨床診斷為外傷，處方用法卻標(biāo)注為口服；西瓜霜含片用法應(yīng)該是含服，醫(yī)生處方中寫為口服。此類問題大多是因醫(yī)生操作電腦時選項錯誤，此時應(yīng)提醒患者正確用藥方法。本研究共篩查出 7張給藥途徑不適宜處方，占不合理處方的3.57%。

聯(lián)合用藥不適宜主要包括重復(fù)用藥和配伍禁忌。本研究共篩查出23張，占不合理處方的11.73%。中藥的配伍禁忌是指某些藥物應(yīng)該避免合用，因為合用會降低和破壞藥效，嚴(yán)重時會產(chǎn)生劇烈的毒副作用[8]。如藿香正氣軟膠囊中含有半夏，小金丸中含有制草烏，而半夏與制草烏為“十八反”中的藥物，不可聯(lián)合使用。重復(fù)用藥主要是指同一張?zhí)幏街邪瑑煞N以及兩種以上在治療效果方面十分接近的藥物。如診斷為咽炎同時用蒲地藍消炎口服液與藍芩口服液；診斷為腹脹，同時用胃復(fù)春膠囊、胃蘇顆粒。重復(fù)用藥不僅會增大用藥負擔(dān)，還可能引起不良反應(yīng)。主要原因是同一患者在不同科室掛號，醫(yī)師不清楚患者在其他科室已開過同類藥品，根據(jù)診斷又開出的現(xiàn)象。

超說明書用藥顧名思義就是超出藥品說明書所標(biāo)示的劑量或給藥途徑用藥，一般包括適應(yīng)人群、年齡等方面，例如給孕婦開具復(fù)方甘草口服液；兒童患者蒲地藍消炎口服液每次用量20 mL超過成人單次用藥劑量（說明書用法用量為一次10 mL，一日3次，小兒酌減）。超量或超說明書適應(yīng)證用藥，極易造成藥物不良反應(yīng)甚至導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。因此，醫(yī)師在給患者開具處方時，要嚴(yán)格遵循說明書中的適應(yīng)證、用法用量。對一些特殊的有循證依據(jù)超說明書的用藥，需對該藥品進行規(guī)范和備案之后方可使用[9]。

4 結(jié)論

醫(yī)院藥師參與處方點評對合理用藥能起到十分關(guān)鍵的作用。目前，我院中成藥處方點評工作尚處在起步和摸索階段。本次研究發(fā)現(xiàn)我院門診中成藥不合理處方中診斷不規(guī)范、適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜在不合理處方中占比較多，通過分析原因并制定相應(yīng)的干預(yù)措施對提高我院合理用藥水平，保證患者用藥安全都有十分重要的意義。