研究腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)口服利伐沙班的骨折老年患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的影響

熊智

（建湖縣人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 鹽城 224700）

0 引言

骨折對(duì)患者的肢體功能影響較大，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量及生活自理能力。對(duì)于老年患者來說，骨折手術(shù)過程中以全身麻醉為主，可充分滿足手術(shù)需求，但由于用藥種類多，對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的影響大，往往引發(fā)術(shù)后多種并發(fā)癥[1]。而腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉則相對(duì)比較安全，且也可充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，不會(huì)引發(fā)較為明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常，安全性高，在老年患者骨折治療中的應(yīng)用效果好。骨折手術(shù)患者術(shù)后需要口服抗凝藥物，以降低下肢靜脈血栓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而相關(guān)研究認(rèn)為，抗凝藥物利伐沙班在應(yīng)用過程中，會(huì)引發(fā)椎管內(nèi)麻醉手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于合并心血管疾病患者，還有引發(fā)心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。本次研究的目的，在于研究口服利伐沙班老年骨折患者實(shí)施腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉后心肺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為臨床研究提供可靠依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2020年2月至2021年2月于本院開展手術(shù)治療的70例老年骨折患者納入研究，以隨機(jī)抽簽法分組。觀察組，男20例、女15列，年齡60～82歲，平均（72.5±3.5）歲。對(duì)照組，男23例、女12例，年齡62～80歲，平均（71.8±4.1）歲。分組資料，具有同質(zhì)性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)綜合診斷確診股骨骨折；符合手術(shù)治療指征；均合并房顫，口服利伐沙班治療；對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分了解后簽訂入組同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)；凝血功能異常者；肝腎功能異常或嚴(yán)重心臟病患者；手術(shù)或麻醉禁忌證者。

1.2 方法。觀察組實(shí)施腰叢復(fù)合坐骨所有患者均在術(shù)前均經(jīng)過詳細(xì)檢查，明確手術(shù)指征后實(shí)施系統(tǒng)治療。患者入室后均建立靜脈通路，并以200～300 mL生理鹽水輸注。術(shù)中實(shí)施多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，對(duì)患者心率、血壓等指標(biāo)持續(xù)監(jiān)護(hù)。對(duì)照組實(shí)施全身麻醉，分別以咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222）1+2 mg/kg、芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314）2～3μg/kg、依托咪酯（生產(chǎn)廠家：批準(zhǔn)文號(hào)：）0.2～0.3 mg/kg以及順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298）0.15～0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)起效后，實(shí)施氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼泵注維持麻醉效果，并輔以七氟醚吸入麻醉，劑量根據(jù)具體需求調(diào)整。神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)前泵注右美托咪定鎮(zhèn)痛及肌松。指導(dǎo)患者保持健側(cè)臥位，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，定位腰叢神經(jīng)，設(shè)定神經(jīng)刺激儀參數(shù)為1.5 mA。出現(xiàn)股四頭肌肌肉顫動(dòng)，進(jìn)針深度在6～8 cm左右時(shí)，將針尖電流調(diào)整為0.3～0.5 mA，回抽無血、無腦脊液后，注入20～30 mL的羅哌卡因（0.5%）（生產(chǎn)廠家：海南斯達(dá)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051073），間斷回吸，防止出現(xiàn)藥物中毒，避免全脊髓麻醉。后行坐骨神經(jīng)組織麻醉，觀察相關(guān)肌群顫動(dòng)后，可將10～15 mL的羅哌卡因注入。觀察麻醉起效后，開展手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)。評(píng)估不同麻醉方式對(duì)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，監(jiān)測(cè)患者心率、血壓變化；評(píng)估兩種術(shù)后1周心肺并發(fā)癥發(fā)生率[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。錄入SPSS 20.0軟件處理。以（±s）作為計(jì)量數(shù)據(jù)表現(xiàn)形式，以t檢驗(yàn)；以%作為計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)表現(xiàn)形式，以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 不同麻醉方式對(duì)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響對(duì)比。術(shù)前，兩組未實(shí)施麻醉的心率、血壓指標(biāo)對(duì)比差異不顯著（P＞0.05）；觀察組術(shù)中心率、舒張壓、收縮壓指標(biāo)均有明顯上升，且低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后心率、舒張壓、收縮壓指標(biāo)較術(shù)中下降，恢復(fù)至術(shù)前水平，且與對(duì)照組相比更低（P＜0.05）。見表1。

表1 不同麻醉方式對(duì)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響對(duì)比（±s）

表1 不同麻醉方式對(duì)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 心率（次/min） 舒張壓（mmHg） 收縮壓（mmHg）術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后觀察組 35 88.5±8.4 90.1±9.2 89.3±9.4 72.4±7.0 84.4±8.0 75.1±8.1 132.4±12.8 146.2±15.1 132.8±14.6對(duì)照組 35 88.9±8.0 97.8±9.8 94.9±9.7 72.8±7.2 91.6±9.4 82.0±8.4 132.9±13.4 158.8±16.7 142.0±15.0 t - 0.204 3.389 2.453 0.236 3.451 3.498 0.160 3.341 2.601 P - 0.839 0.001 0.017 0.814 0.001 0.001 0.874 0.002 0.011

2.2 兩種不同麻醉方式對(duì)患者心肺功能的影響對(duì)比。觀察組術(shù)后1周心肺并發(fā)癥比例5.7%，對(duì)照組22.9%，觀察組相對(duì)更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩種不同麻醉方式對(duì)患者心肺功能的影響對(duì)比[n（%）]

3 討論

老年患者隨著年齡增加，肌肉協(xié)調(diào)性及視力會(huì)逐漸下降，關(guān)節(jié)靈活度欠佳，容易出現(xiàn)跌倒、摔傷等情況，受到外力沖擊時(shí)，骨折風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。手術(shù)是治療骨折的有效方法，可有效降低老年骨折患者死亡率，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。臨床治療下肢骨折，一般以全身麻醉或腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)麻醉阻滯。全麻手術(shù)使用的麻醉藥物較多，對(duì)患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響大。且老年患者由于身體機(jī)能下降，肝腎代謝差，導(dǎo)致藥物術(shù)后蓄積過多，會(huì)引發(fā)術(shù)后各種副作用[5]。超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯，通過超聲定位神經(jīng)組織圖像，能夠在麻醉過程中清晰顯示阻滯的神經(jīng)位置，有助于及時(shí)調(diào)節(jié)穿刺角度及深度，因而能夠確保麻醉藥物準(zhǔn)確注入。不僅如此，該麻醉方式還可觀察麻醉藥物分布及擴(kuò)散程度，因而能夠保證穿刺效果及麻醉阻滯完全。

老年患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用利伐沙班抗凝的老年患者來說，采用椎管內(nèi)麻醉被認(rèn)為需要在術(shù)前停止服藥，以降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)前停藥可引發(fā)患者心肺功能異常，因此，能否對(duì)口服利伐沙班患者進(jìn)行骨折術(shù)中腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯成為臨床研究的重點(diǎn)問題[6]。本次研究對(duì)全身麻醉及腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯在老年骨折患者手術(shù)中實(shí)施的效果及對(duì)口服利伐沙班患者心肺功能的影響進(jìn)行了深入分析。從研究結(jié)果看，術(shù)中，兩組心率、舒張壓、收縮壓指標(biāo)均有明顯上升，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組心率、舒張壓、收縮壓指標(biāo)較術(shù)中下降，恢復(fù)至術(shù)前水平，且與對(duì)照組相比更低（P＜0.05）。這一研究結(jié)果，說明兩種麻醉方式都能夠發(fā)揮較好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證手術(shù)順利進(jìn)行。但相對(duì)來說，全身麻醉難以保證完全阻斷痛溫覺傳導(dǎo)，因而術(shù)中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)傳輸?shù)街袠邢到y(tǒng)后，還是會(huì)引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。觀察組術(shù)后1周發(fā)生2例心肺并發(fā)癥，占比5.7%，對(duì)照組發(fā)生8例，占比22.9%，觀察組總發(fā)生率相對(duì)更低（P＜0.05）。從麻醉安全性上看，由于超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確，可有效控制藥量，藥物代謝快，引發(fā)的不良反應(yīng)少，不增加心臟、肝腎負(fù)擔(dān)。對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，因而對(duì)于口服利伐沙班治療的老年患者來說，不需要停用藥物，因而引發(fā)心肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果好，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響小。患者不需要停用利伐沙班，因而降低了術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。