數字乳腺斷層攝影鑒別診斷漿細胞性乳腺炎與乳腺癌

蔣堯西，彭 松

(重慶市婦幼保健院放射科，重慶 401147)

漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastilis, PCM)在非哺乳期乳腺炎中位居前列[1]，臨床表現及影像學特征與乳腺癌有較多相似之處。數字乳腺斷層攝影(digital breast tomosynthesis, DBT)顯示乳腺細微結構能力較高，與全視野數字乳腺X線攝影(full-field digital mammography, FFDM)相比，能提高病變檢出率及診斷準確率[2-3]。本研究評估DBT鑒別診斷PCM與乳腺癌的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月—2021年2月于重慶市婦幼保健院經手術或活檢病理確診并接受DBT及FFDM檢查的47例PCM(PCM組)及159例乳腺癌(乳腺癌組)DBT患者，均非哺乳期或妊娠期女性，PCM組年齡27～54歲，平均(39.74±7.95)歲，乳腺癌組26～82歲，平均(48.57±11.07)歲。

1.2 儀器與方法 采用Hologic Selenia Dimension乳腺X線機，行雙側乳腺頭足位(cranial caudal, CC)和內外斜位(mediolateral oblique, MLO)攝片；以“Combo”模式采集圖像，即在相同壓迫條件下先后獲得FFDM和DBT圖像。采集DBT圖像時，X線球管在乳腺上方15°內轉動，每旋轉1°曝光1次，獲得多幅連續DBT圖像。

1.3 圖像分析 由2位具有5年以上乳腺疾病診斷經驗的主治醫師根據乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)共同分析DBT圖像，意見不一致時經討論決定。①觀察擴張導管數量、累及單或雙側及表現，測量病灶側擴張導管管徑，遇多支導管擴張時，針對擴張最明顯者進行評估，以管徑1～2 mm為輕度擴張、2～3 mm為中度擴張、>3 mm為重度擴張[4]；②病變主要表現，包括腫塊形成(伴或不伴鈣化)、結構扭曲(伴或不伴鈣化)、不對稱致密影(伴或不伴鈣化)以及單純鈣化；③腫塊形狀、邊緣、密度及鈣化；④有無乳頭凹陷、腋窩淋巴結腫大、皮膚增厚及鈣化等。根據BI-RADS分類結果評定病變為良性或惡性。

2 結果

2.1 一般資料 乳腺癌組平均年齡高于PCM組(t=5.93，P<0.01)。PCM組44例單側、3例雙側共50個病灶，左側26個、右側24個；乳腺癌組155例單側、4例雙側共163個病灶，左側83個、右側80個。2組間病灶左、右側分布(χ2=0.02，P=0.89)及單、雙側分布(P=0.20)差異均無統計學意義。

2.2 導管擴張 PCM組28例(28/47，59.57%)病灶側乳暈后導管擴張，均表現為管狀透亮影(28/28,100%)；其中25例(25/28，89.29%)多支、3例(3/28，10.71%)單支導管擴張；擴張導管管徑1.4～4.7 mm,平均(2.23±0.75)mm, 11例輕度、12例中度、5例重度擴張；22例(22/28，78.57%)雙側、6例(6/28，21.43%)單側導管擴張(圖1、2)。乳腺癌組6例(6/159，3.77%)病灶側乳暈下導管擴張，其中4例(4/6，66.67%)單側、單支管狀致密影(圖3)，1例(1/6，16.67%)單側、單支管狀透亮影，1例(1/6，16.67%)浸潤性導管癌并乳腺導管擴張癥(mammary duct ectasia, MDE)見雙側、雙支管狀透亮影(圖4)；擴張導管管徑1.4～4.1 mm,平均(2.95±0.99)mm，1例輕度、2例中度、3例重度擴張。組間擴張導管數量、單或雙側及形態差異均有統計學意義(P均<0.01)，導管擴張程度差異無統計學意義(χ2=2.69，P=0.28)，見表1。

表1 PCM組與乳腺癌組導管擴張比較(例)

圖1 患者女，34歲，左乳PCM，右乳未檢出病灶 A.右乳CC位FFDM圖示右乳未見明顯異常； B.右乳CC位DBT圖示右乳暈后多支管狀透亮影(箭)； C.左乳CC位FFDM圖示左乳中央區不規則形高密度腫塊，邊緣遮蔽，左側乳頭凹陷； D.左乳CC位DBT圖示左乳暈后多支管狀透亮影，由乳暈后向腫塊內延伸(箭)

圖2 患者女，38歲，左乳PCM，右乳未檢出病灶 A.右乳CC位FFDM圖示右乳未見明顯異常； B.右乳CC位DBT圖示右乳暈后多支管狀透亮影(箭)； C.左乳CC位FFDM圖示左乳中央區不對稱致密影，左側乳頭凹陷； D.左乳CC位DBT圖示左乳暈后多支管狀透亮影，由乳暈后向病灶內延伸(箭)

圖3 患者女，48歲，右乳浸潤性導管癌 A.右乳CC位FFDM圖示右乳中央區不規則形高密度腫塊，邊緣模糊； B.右乳CC位DBT圖示右側乳暈后管狀致密影，由乳暈后延伸至病灶區域(箭) 圖4 患者女，48歲，左乳浸潤性導管癌并MDE A.左乳MLO位FFDM圖示左乳外上象限高密度不規則形、毛刺狀腫塊(箭)； B左乳MLO位DBT圖示左乳暈后多支管狀透亮影，擴張導管與腫塊無明顯關聯(箭)

2.3 影像學表現 PCM組50個病灶呈非對稱致密影(31/50，62.00%)或腫塊(19/50，38.00%)；乳腺癌組163個病灶多以腫塊為主(127/163，77.91%)，或呈非對稱致密影(14/163，8.59%)、結構扭曲(5/163，3.07%)及單純鈣化(17/163，10.43%)；組間影像學表現差異有統計學意義(χ2=58.50，P<0.01)。

乳腺癌組腫塊形狀多不規則(120/127，94.49%)，邊緣模糊/微分葉(67/127，52.76%)或呈毛刺狀(53/127，41.73%)，多伴微鈣化(78/127，61.42%)。PCM組腫塊亦多不規則(15/19，78.95%)，邊緣可模糊/微分葉(12/19，63.16%)或清晰/遮蔽狀(7/19，36.84%)，未見毛刺狀邊緣，且均不伴微鈣化，其中2個病灶見典型的良性鈣化(2/19,10.53%)。組間腫塊形狀、邊緣、鈣化差異均有統計學意義(P均<0.05)，腫塊密度差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 PCM組與乳腺癌組腫塊影像學表現比較(個)

乳腺癌組17個單純鈣化型乳腺癌均表現為微鈣化，87個(87/163,53.37%)病灶伴微鈣化；PCM組病灶不伴微鈣化，3個(3/50,6.00%)病灶見典型良性鈣化。組間乳頭凹陷及鈣化差異有統計學意義(P均<0.05)，而腋窩淋巴結腫大及皮膚增厚差異無統計學意義(P均>0.05)，見表3。

表3 PCM組與乳腺癌組病灶相關表現比較(個)

2.4 DBT診斷準確率 DBT診斷PCM準確率為90.00%(45/50)，診斷乳腺癌準確率為83.44%(136/163)。DBT將5個表現為不規則、邊緣模糊的等/高密度腫塊、無乳暈后導管擴張的PCM病灶誤診為乳腺癌；將3個乳腺癌病灶誤診為PCM，其中2個分別為乳暈后方和外上象限非對稱致密影，1個為乳暈后方不規則形等密度腫塊，并見一條增粗的透亮導管自乳暈后延伸至腫塊內。

3 討論

PCM常見于中青年女性，平均發病年齡低于乳腺癌，乳腺癌好發于中老年女性；其發病機制不明，易感因素包括乳頭凹陷、哺乳不暢、導管內脂性分泌物潴留損傷、自身免疫缺陷及吸煙等[5]。PCM與MDE為同一疾病的不同發展階段[6]。MDE導管常被脂性物質填充而擴張，但無明顯臨床癥狀或僅見乳頭溢液；擴張導管內脂性分泌物的代謝產物滲入管周間隙致導管周圍炎性細胞浸潤及纖維組織增生，在病變導管周圍形成不規則形腫塊、膿腫甚至竇道時，即為PCM，但并非所有MDE均將進展為PCM[7]。

既往研究[8]認為乳暈下導管擴張是PCM特征性影像學改變，但擴張導管常受致密腺體或病灶遮擋而顯示不佳。DBT可對乳腺組織進行多角度投照，生成多幅連續斷層圖像，更清晰地顯示病變的細微結構，尤其被致密腺體或病灶遮擋的擴張導管、鈣化、腫塊形狀及其邊緣等。PCM因導管排空功能障礙致分泌物長期潴留，形成以脂性成分為主的脂肪密度物質，呈管狀透亮影；乳腺癌導管擴張多源于癌細胞侵犯導管壁使其增粗甚至阻塞，表現為管狀致密影。本組PCM擴張導管均呈管狀透亮影，而乳腺癌擴張導管多呈管狀致密影。乳腺癌擴張導管偶可呈管狀透亮影，原因可能在于乳腺癌與MDE同時存在。

PCM多為單側發病，但本組多數PCM病例雙側乳腺導管擴張，可能與同時存在MDE有關。MDE好發于雙側乳腺，而無癥狀雙側乳暈后多發導管擴張常為良性改變，很少與導管內腫瘤相關[9-10]；單側、單支擴張導管則是惡性腫瘤的早期或間接征兆[9-10]。本組6例乳腺癌可見導管擴張，其中5例為單側單支導管擴張，均由乳暈后延伸至病灶內。臨床罕見通過X線檢出的與周圍腺體無明顯密度差異的擴張導管[11]，偶有發現亦僅作為附加征象，鮮少作為定性依據。

本組PCM影像學表現以非對稱致密影居多，其次為腫塊，符合文獻[12]報道；乳腺癌則多為腫塊或腫塊伴鈣化；二者均表現為腫塊且不含鈣化時常不易區分，但乳腺癌腫塊較多為毛刺狀邊緣，呈清晰/遮蔽狀的概率較PCM更低。本組42.11%(8/19)PCM腫塊呈高密度，原因可能是炎性細胞浸潤及纖維結締組織增生致其密度高于周圍腺體組織。微鈣化常指直徑<0.5 mm的鈣化灶[13]，是乳腺癌特征性表現之一。本組63.80%(104/163)乳腺癌存在微鈣化。3例PCM存在鈣化灶，為桿狀或邊緣型，屬典型良性鈣化灶,不同于乳腺癌微鈣化的“微小、密集”特點。乳頭凹陷是PCM的發病原因之一，而乳腺癌乳頭凹陷常由腫瘤牽拉所致。本組PCM伴乳頭凹陷概率高于乳腺癌；而影像學較難區分轉移性與反應性淋巴結腫大、淋巴回流障礙與炎癥反應所致皮膚增厚，不宜作為鑒別診斷依據。

綜上所述，PCM與乳腺癌DBT表現存在差異，對鑒別診斷PCM與乳腺癌具有較高應用價值。

本研究的主要局限性：①樣本量較小；②部分增生性病變、導管內乳頭狀瘤等亦常伴導管擴張[14-15]，因病例數量有限而未納入分析。