腹部CT和MRI診斷腰疝

劉 宏，王海寶，余長亮

(安徽醫科大學第一附屬醫院放射科，安徽 合肥 230022)

腰疝指腹腔或腹膜后內容物經腹后外側壁薄弱或缺損區突出所形成的腹外疝，臨床少見，且臨床癥狀缺乏特異性，易漏、誤診[1-2]。本研究回顧性分析腰疝的CT和MRI表現。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月—2019年12月安徽醫科大學第一附屬醫院75例臨床診斷腰疝患者，男44例，女31例，年齡28～88歲，平均(63.7±11.8)歲，50例年齡≥60歲；24例腰部捫及包塊，25例偶有隱痛，26例為CT或MRI意外發現；20例肥胖，18例有慢性阻塞性肺疾病史，9例伴前列腺增生，5例有長期便秘史，3例同時有慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生史及肥胖，2例存在腹腔積液，1例極度消瘦(體質量指數為14.6 kg/m2)，15例有相關手術或外傷史(包括腎臟手術、髂前上棘取骨術、第11、12肋骨切除術等14例，腰部貫穿傷史1例)；75例均接受CT平掃，65例接受CT增強檢查，20例接受MRI平掃及增強檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT掃描 采用GE Optima540或GE CT750HD 64排螺旋CT采集腹部常規CT平掃及三期增強圖像。對比劑為碘海醇，劑量為1 ml/kg體質量，流率2.4～3.0 ml/s，分別于注射對比劑30 s、60 s及90 s后行動脈期、靜脈期及延遲期掃描，層厚5 mm，層間隔5 mm；重建層厚1.25 mm，重建層間隔1.25 mm。

1.2.2 MR檢查 采用Philips Ingenia 3.0T MR儀或GE Signa HDx 3.0T MR儀采集腹部T1WI、T2WI、脂肪抑制T1WI。經肘靜脈以流率2 ml/s團注釓噴酸葡胺0.1 ml/kg體質量后行增強掃描，延遲時間為動脈期25 s，靜脈期60 s及延遲期180 s。掃描層厚4～5 mm，層間距0.8～1.0 mm。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上腹部影像學診斷經驗的主治醫師單獨閱片，意見不一致時與另1名高級職稱醫師討論決定，觀察病變位置、疝囊形態及大小、疝環大小、疝內容物性質及有無伴發異常等。

2 結果

2.1 腰疝影像學表現 75例中，CT共檢出腰疝79處，包括75處(75/79，94.94%)腰上三角疝、腰下三角疝3處(3/79，3.80%)和同時累及腰上三角及腰下三角的彌漫性腰疝1處(1/79，1.27%)。75例中，39例(39/79，52.00%)為右側腰疝，32例(32/79，42.67%)為左側腰疝，4例(4/79，5.33%)為雙側腰疝。MRI共于20例中檢出21處腰疝(其中1例為雙側腰疝)，均與CT診斷結果一致。

腰疝CT及MRI均表現為經腹后外側壁缺損突出至腰背部的軟組織包塊。79處腰疝中，59個疝囊呈燒瓶樣或橢圓形，20個呈類圓形或扁丘狀，其最大徑1.12～11.34 cm，平均(3.83±1.82)cm，其中46個≥3.00 cm，邊界均清晰；疝環最大徑0.23～9.14 cm，平均(2.13±1.22)cm，其中50個<2.50 cm(50/79，63.29%)；66處(66/79，83.54%)疝內容物為腹膜后/系膜脂肪組織，10處(10/79，12.66%)為結腸，2處(2/79，2.53%)為多臟器疝出，包含結腸、空腸或/和腎臟，1處(1/79，1.27%)為部分肝臟。其密度或信號隨疝內容物不同而異。疝內容物為脂肪時，疝囊CT表現為脂肪密度、內含條索狀影，增強后無強化，MRI表現為短T1長T2信號，內含條索狀低信號，增強后無強化；腹腔臟器疝出時，疝囊內可見腸管、系膜或實質臟器，增強圖像可顯示實質性臟器強化是否異常，系膜血管走行及顯影情況。1例(1/75，1.33%)彌漫性腰疝左腎疝出伴旋轉不良致腎積水，增強掃描顯示腎實質強化程度略低于對側。

75例腰疝均伴鄰近肌肉受壓變薄/萎縮，其中4例(4/75，5.33%)見疝外被蓋鄰近軟組織水腫，CT呈皮下脂肪密度增高、模糊，MRI表現為皮下脂肪內長T1長T2信號，脂肪抑制T2WI見條片狀高信號，邊界欠清；11例(11/75，14.67%)同側第12肋骨發育短小或缺如。

2.2 CT及MRI評估腰疝深筋膜及疝外被蓋 79處病灶中，59處(59/79，74.68%)腹壁缺損為深筋膜局部缺損，肌層尚完整(圖1)；16處(16/79，20.25%)缺損達淺肌層，深肌層部分中斷(圖2)；4處(4/79，5.06%)肌層缺損，疝內容物疝入皮下脂肪層(圖3)。CT清晰顯示66處(66/79，83.54%)深筋膜及肌層缺損，8處(8/79，10.13%)深筋膜缺損殘端顯示不清，5處(5/79，6.33%)肌層顯示不清。

圖1 患者男，65歲，雙側腰上三角疝 軸位平掃CT圖像示雙側腰上三角類圓形疝囊,局部腹橫筋膜缺損形成疝環，內容物為腹膜后脂肪，疝外背蓋肌層完整 圖2 患者女，46歲，左側腰上三角疝 冠狀位增強CT靜脈期圖像示左側腰上三角扁丘狀疝囊(箭),局部腹橫筋膜缺損形成疝環，內容物為腹膜后脂肪，疝外背蓋肌層明顯變薄，局部達淺肌層 圖3 患者女，64歲，左側腰上三角疝 冠狀位增強靜脈期MRI示左側腰上三角扁丘狀疝囊(箭),局部腹橫筋膜缺損形成疝環，內容物為降結腸，疝外背蓋肌層局部破損，疝內容物局部突入皮下

先后接受CT及MR檢查的20例患者(21處腰疝)中，MRI清楚顯示21處(21/21，100%)深筋膜缺損及肌層；CT清楚顯示17處(17/21，80.95%)深筋膜缺損及肌層(圖4)，4處(4/21，19.05%)因疝內容物與深筋膜缺損、肌層密度相近，且均緊鄰或伴周圍軟組織水腫而顯示不清。

圖4 患者男，70歲，右腎癌術后右上三角疝 A.軸位增強CT靜脈期圖像示右側腰上三角間隙扁丘狀疝囊,局部腹橫筋膜缺損形成疝環，缺損腹橫筋膜顯示欠清，內容物為腹膜后脂肪及升結腸，疝外背蓋肌層完整； B、C.軸位T1WI(B)、軸位脂肪抑制T1WI(C)清楚顯示缺損腹橫筋膜殘端(箭)

2.3 手術結果 75例中，12例接受手術治療，其中9例接受腰疝無張力修補術、3例接受腹腔鏡下腰疝修補術，術中所見均與術前影像學診斷相符合。63例接受保守治療，對其中55例隨訪半年以上，療效良好，8例失訪。

3 討論

腰疝是腹外疝的一種，約占其中的2%[3]，常發生于腹后外側壁兩個潛在薄弱區，即腰上三角和腰下三角[4]。腰上三角較大，呈倒三角形，上界為第12肋和后下鋸肌，外側以腰方肌為界，內側以豎脊肌為界；三角形的底由腹橫筋膜構成，頂是腹外斜肌。腰下三角為直立三角形，下界為髂嵴，前界為外斜肌，后界為背闊肌，底由從腹內斜肌和腹橫肌的腱膜延伸出來的腰背筋膜構成。根據發生部位，腰疝分為腰上三角疝、腰下三角疝及彌漫性腰疝，其中腰上三角疝多見，約占60.0%～92.6%[5-6]，原因在于腰上三角較大，且底部僅有一層筋膜而無肌肉支撐。本組75例中，腰上三角疝占94.94%，略高于文獻報道。彌漫性腰疝僅占5%[7]，體積往往較大，多因腰部創傷所致，且多為車禍傷[8]。本組3例腰下三角疝均無明顯外傷史，可能與病例數較少有關。腰疝多單側發生[9-10]，本組右側腰疝稍多于左側；雙側腰疝發病率極低，多與先天性缺陷有關[1，3]，本組為5.33%(4/79)。根據病因，腰疝可分為先天性和后天性。先天性腰疝約占20%，多見于嬰幼兒，常因局部肋骨、脊柱、肌肉、脊膜發育缺陷所致[10]，本組中11例(14.67%)伴同側第12肋骨發育短小或缺如。此外，先天性腰疝可伴發隱睪、腰疝-肋骨-椎體綜合征等[11-12]，也有學者[13]認為先天性腰疝與糖尿病和胚胎病有關。后天性腰疝約占80%，多見于中老年[3，14]，本組50例(66.67%)年齡≥60歲。后天性腰疝又分為原發性和繼發性[15]。原發性腰疝常為腹內壓升高引起，如肥胖、前列腺增生等，也與消瘦、慢性疾病等致腰部肌肉萎縮疾病有關；繼發性腰疝常發生于外傷或腰背部手術后。本組57例(76.00%)有肥胖或導致腹內壓增高的慢性病史，15例(20.00%)有相關手術或外傷史。

腰疝的疝內容物以脂肪最常見，其次為結腸，甚至可為多臟器疝出，本組疝內容物83.54%為脂肪，12.66%為結腸，2.53%為多臟器，1.27%為部分肝臟。

腰疝不能自愈，深筋膜缺損越大，疝外背蓋肌層萎縮或斷裂越明顯，則癥狀愈明顯，且疝內臟器嵌頓風險較高。準確判斷深筋膜及疝外被蓋缺損或薄弱程度，對評估腰疝進展及發生并發癥風險具有重要臨床意義。既往文獻[16-17]認為CT是診斷腰疝的金標準。本研究發現，腰疝CT及MRI均表現為經腹后外側壁缺損突出至腰背部的軟組織包塊；MRI顯示深筋膜缺損及疝外被蓋優于CT，而CT可根據需要進行任意方位重建顯示疝囊及疝環，觀察相鄰骨骼優于MRI。CT、MRI對準確診斷及全面評估腰疝具有互補作用。

既往研究[3]指出，對疝環直徑<2.5 cm、無內臟受累者可不采用補片進行修復；對疝環較大、且內臟受累者需采用人工補片進行修補，否則增加復發風險。疝的位置、疝環大小、疝內容物性質及是否合并肌肉萎縮是選擇開放手術或腹腔鏡手術的決定因素[18]。術前影像學檢查可為選擇手術入路、手術方式及補片提供可靠依據。本組12例接受手術，術中所見與術前影像學診斷相符合。此外，影像學檢查有利于觀察腰疝并發癥，評估疝出的實質性臟器、小腸或腸系膜有無損傷，并可通過觀察腸管走行、腸壁厚度、腸壁強化及周圍脂肪密度等評價是否腸管嵌頓或絞窄等。

在鑒別診斷方面，因對腰疝影像學表現缺乏認識，易將腰疝誤診為脂肪瘤或肌肉萎縮[2,19]。脂肪瘤常有完整包膜，鄰近腹壁無明顯缺損，相鄰組織器官可因受壓而變薄；肌肉萎縮鄰近腹壁亦無明顯缺損。

總之，腰疝的CT及MRI表現具有一定特征性。CT與MRI相互補充，有利于提高術前診斷準確率。本研究的不足之處在于回顧性分析，樣本量小、手術病例少，有待進一步完善。