乳頭狀腎細胞癌1例

徐校勝，時高峰，孫雪梅

(1.河北醫科大學第四醫院CT室，2.病理科，河北 石家莊 050010)

患者男，58歲，無明顯誘因出現腹脹，飯后加重伴胸悶2個月；既往體健。查體：左中腹捫及約10 cm×8 cm腫物，觸之質硬，固定，邊界尚清，有壓痛并向會陰部放射。實驗室檢查未見明顯異常。腹部MRI：左腎彌漫性增大，約15.2 cm×8.7 cm×7.0 cm，信號不均，腎門區軟組織信號增多(圖1A)，脂肪抑制T2WI示彌漫腫大的腎組織內見多發點灶狀高信號，彌散加權成像(diffusion-weighted imaging, DWI)示左腎呈彌漫性高信號，髓質區信號稍低于皮質(圖1B)；增強掃描皮質期左腎強化低于右腎，髓質期示左腎皮質變薄，輪廓尚存在，腎柱顯示清晰(圖1C)。右腎內見類圓形長T1WI、長T2WI信號，長徑約2.5 cm，邊緣清楚，增強掃描未見強化。MR診斷為左腎惡性腫瘤，不除外淋巴瘤；左腎門多發淋巴結轉移；右腎囊腫。行左腎根治性切除術，術中見左腎彌漫性腫大，約16.0 cm×11.2 cm×10.5 cm，表面泛紅，周圍筋膜增厚。術后病理檢查：光鏡下見癌細胞呈小立方形，乳頭狀排列(圖1D)；免疫組織化學：AE1/AE3(+)，Vim (+)，CK7(+)，CAIX(+)，CD10(-)，E-cadherin(+)，EMA(+)，Ki67(陽性細胞數15%)，TFE3(-)。病理診斷：左腎乳頭狀腎細胞癌(彌漫浸潤型)。

圖1 乳頭狀腎細胞癌 A.軸位脂肪抑制平掃T1WI； B.DWI(b=800 s/mm 2)； C.冠狀位增強髓質期MRI； D.病理圖(HE，×40)

討論腎細胞癌約占全部腎臟惡性腫瘤的80%～90%，起源于腎小管上皮，臨床表現不典型。乳頭狀腎細胞癌發病率僅次于透明細胞癌，MRI常表現為腎內局灶性腫塊，T1WI呈稍低信號，T2WI多為低信號，可能與瘤體內存在含鐵血黃素有關；增強掃描腫瘤呈漸進性強化，DWI呈高或稍高信號。彌漫浸潤型乳頭狀腎細胞癌臨床罕見。彌漫浸潤型透明細胞癌影像學主要表現為全腎組織彌漫受累，腎臟形態近似正常，腎柱、腎盞等結構尚存，皮髓質期強化明顯，但低于正常腎臟，DWI呈彌漫性高信號，內可見多個壞死灶。本例左腎彌漫性受侵，影像學表現與透明細胞癌類似，但未見明顯壞死灶。此外，本病還需與原發性腎淋巴瘤及黃色肉芽腫性腎盂腎炎鑒別。彌漫浸潤型腎淋巴瘤多雙側發病，極少見腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成。黃色肉芽腫性腎盂腎炎臨床癥狀明顯，受累腎多彌漫腫大，腎周間隙密度增高，易見囊變、壞死。臨床鑒別困難時，可行影像學引導下穿刺活檢，依靠病理檢查以確診。