加速外科康復（ERAS）在普外科患者圍手術期的應用

摘 要：目的：探討ERAS在普外科患者圍手術期的應用效果。方法：將2018年3月1日至2020年4月29日收住普外科需擇期手術治療的200例患者隨機分為觀察組100例，對照組100例。對照組采取常規治療和護理，觀察組患者實施有計劃的ERAS，并從圍手術期患者及家屬知識缺乏、術后肺部有無感染、術后活動及患者健康需求等方面進行觀察對比。結果：?ERAS在解決患者知識缺乏（P<0.01）、肺部感染（P<0.05）、術后拒絕活動（P<0.01）、平均住院日（P<0.01）、平均住院費用（P<0.01）等方面有積極的作用。結論：ERAS理念應用于普外科患者圍手術期，可提高宣教效果，減少肺部感染的發生，促進早期活動，縮短住院時間，減少住院費用，實現快速康復，值得推廣。

關鍵詞：普外科患者;圍手術期;加速外科康復

中圖分類號：R473.6

加速外科康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為了使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，從而減少并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫療費用^[1]。2018年我院引進了ERAS的新理念，并且我們將ERAS應用到了臨床。ERAS在當今的應用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、婦產科等各個領域，幾乎適用于所有的擇期手術。通過兩年多的臨床實踐，取得了滿意效果。本文只總結了普外科部分病種的患者。

1.臨床資料

2018年3月1日至2020年4月29日收住普外科需擇期手術治療的患者200例，其中闌尾炎58例，膽囊炎并結石108 例，腹股溝斜疝15例，其他27例。男120例，女80例，年齡20～85歲，平均年齡52歲。其中膽囊炎和闌尾炎都是反復發作，粘連較嚴重。

2.方法

將本組200例患者根據時間先后分為對照組100例，觀察組100例。對照組患者給于常規治療及護理，對觀察組患者進行有計劃的ERAS，其余治療和護理均相同，并從術前恐懼心理、術前術后知識缺乏、術后肺部感染、術后活動及患者健康需求等方面實施康復計劃并觀察實效。

2.1 健康評估通過與患者的交談、觀察，與患者及家屬的有效溝通了解患者存在以下健康問題：恐懼（神經系統及內分泌功能紊亂，表現為失眠、血壓升高、心率增快等）、缺乏術前術后的相關知識、懼怕疼痛（術前及術后）、缺乏術后的飲食與活動知識，對手術缺乏信心，不能很好配合術前各項準備，對術后的飲食與活動管理不能接受。傳統方案與ERAS新理念的比較（腸道準備為例）見表1。

2.2 實施方案：

2.2.1手術前：①鼓勵患者及家屬表達自己的想法，找出他們需要了解和掌握的內容，然后根據個體化（知識水平、教育水平、年齡、學習的動力、健康狀況、學習方式、生活方式等）學習要求，進行健康教育。②鼓勵患者積極加入到疼痛的管理中來，教會患者使用視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS），?VAS是通常采用一條10cm長的直線，兩端分別表示“無痛”（0）和“想象中最劇烈的疼痛”（10）^[2]。?被測者根據其感受程度，在直線的相應部位做記號，從無痛端至記號之間的距離即為痛覺評分分數。輕度疼痛為2.57+1 .04cm;中度疼痛為5.18+1.41cm;重度疼痛為8.41+1.35cm，此方法簡單、靈敏。術后無疼痛是ERAS的終極目標之一。③指導患者練習呼吸道廓清技術：深呼吸和有效排痰。深呼吸訓練方法A：患者平臥，手輕放胸前，一手輕放腹部，用鼻慢慢深吸氣，感覺到胸、腹部隆起，憋氣5～6秒鐘（有高血壓的患者禁止憋氣），然后縮唇撅嘴，輕輕將氣呼出，吸呼時間之比為1： 2～1： 3。在訓練胸腹聯合式呼吸前先糾正異常呼吸模式，使主要呼吸肌有良好的工作狀態（膈肌每下降1cm，潮氣量增加350ml）^[3]，?方法B：患者雙手插腰，深吸氣時腹部隆起有向兩側擴張的感覺，呼氣時腹部回縮，吸、呼方法同A。方法C：患者深吸氣，然后張嘴哈氣。有效排痰：鼓勵患者做一次深呼吸，?然后深吸一口氣憋住，呼氣時將痰咳出，咳出的同時行CPT協助患者排痰。④指導練習床上大小便，講解其目的是防止術后因體位的改變而引起的排尿困難。⑤講解術前腸道準備的目的和意義：禁固體食物食6h、禁水2h是為了防止麻醉時嘔吐物誤吸引起窒息，腸道準備是為了防止術中肛門擴約肌松弛而使大便污染手術床、防止術后腹脹。⑥講解術后早日下地活動的重要性和必要性：防止因臥床導致的各個系統的機能減退，如：肌肉萎縮肌力下降、因腸蠕動恢復延遲引起的腹脹和腸梗阻、臥床過久導致的下肢靜脈血栓、臥床過久導致的骨鈣流失、臥床導致的電解質紊亂等。劇報道，臥床兩周，功能下降50%^[4]。

2.2.2手術后：①活動管理：術后24小時內在床上四肢做被動或主動活動，腰麻后去枕平臥6-8小時，其他麻醉血壓平穩后取低半臥位。除特殊病情外，術后24小時下地活動，先在床上坐，然后在床邊坐、走動，活動量逐漸增加，以自己能耐受為準。并向患者講解術后早期下地活動可促進肺擴張、促進血液循環、有利于傷口愈合、防止并發癥的發生。②飲食管理：講解術后腸蠕動恢復，肛門排氣后進流質飲食如米湯汁，量由少到多逐漸過度，少量多餐（牛奶、豆類易產氣的食物不宜食用以免引起腹脹）。③術后次日始訓練呼吸道廓清每日兩次。④疼痛的管理：鼓勵患者使用視覺模擬量表指出傷口疼痛程度，0～2 分時抬高床頭取低半臥位（15～30度），?分散患者注意力，囑其盡量放松，行深呼吸，2～3分以上的疼痛及時遵醫囑使用止疼藥，并講明短期內使用止疼藥不會成隱。

3.結果.

1兩組知識缺乏者均為96%，實施ERAS的觀察組為8%，有顯著差異性。②對照組術后肺部感染者占20%，觀察組占2%，前者肺部感染有輕有重，雖然常規使用抗生素，但氣管、肺仍能聽到痰鳴音，怕疼不敢咳嗽，甚至要求吸痰。觀察組患消除了恐懼心理、了解了疾病的相關知識、對手術有信心、積極配合術前的各項準備工作，睡眠良好。對疼痛有了正確的認識并能使用0～10級的痛尺，肺部感染者占2%，其中有一例患者年齡較大肺功能較差經霧化、CPT每日兩次，術后72h痰鳴音消失。對照組98%存在怕痛不敢下地，家屬很緊張。48h后下床甚至不愿下地活動，不能有效咳嗽排痰，有5～10%的患及家屬要求吸痰，肺部痰鳴音明顯，腸蠕動恢復較晚（48h以后），甚至發生腹脹，?部分患者使用開塞露或其他方法處理才能肛門排氣，傷口疼但拒絕使用止疼藥或用止疼藥卻總擔心成隱者80%以上。實驗組術后24h甚至不足24h便主動下地活動，24～48 h肛門排氣，基本無肺部并發癥發生;傷口0～2分的疼痛可用深呼吸或放松法緩解，2～4 分的疼痛則主動要求用止疼藥;可正確進行傷口自護。家屬也可恰如其分的做好患者的協助工作。④對照組平均住院日6天的只占60%，觀察組平均住院日6天的占93%。⑤平均住院費用在4000元以上的對照組占96%，觀察組占54%。觀察數據經X²檢驗P值<0.005，具有顯著差異。詳細結果見表2。

4.討論

隨著醫療技術的飛速發展，現代手術已不是傳統意義上的手術，其安全性因先進的醫療設備和先進的監護手段以及醫務人員高度的責任心、精湛的診療技術而得到保障。然而由于我國健康教育工作的滯后，使得人們對治療疾病有了一定的了解，而對如何預防疾病知之甚少，對促進健康更加沒有認識，例如：外科患者知道手術是治療疾病的必要手段，但面對隨之而來的恐懼，以及術前術后的相關知識了解不夠，這樣，將影響到患者的康復及治療效果。因此為了患者術前能安心接受治療，促進術后早日恢復，出院后能預防疾病，促進健康，ERAS實施勢在必行。

ERAS是一種治療手段，對大多數患者及家屬來說，其不僅是他們獲取疾病和健康知識的途徑，更重要的是能達到一種治療的目的。有效預防肺部感染和因為臥床時間過久而導致的廢用性功能減退，其對縮短住院日、?降低住院費用、?減少醫療糾紛，起到促進作用，使患者早日康復出院，早日回歸家庭或工作崗位，不僅減輕了患者的心理壓力，更減輕了一個家庭的精神壓力和經濟壓力，使患者更早的有歸屬感和自我價值實現的滿足感，這樣會產生一定社會效應，也為我們的醫保減輕一定的壓力^[5]。

隨著生物一心理一社會醫學模式和心身醫學的發展，以病人為中心的整體護理正逐步取代功能制護理。ERAS的開展也逐步更新醫務人員的傳統思維，對醫務人員有了更高的要求，?ERAS的實施已成為醫療、護理及康復工作的重要內容之一。ERAS在普外科及其他科室住院患者中的應用和實施還需進一步的強化，醫務人員要加強自身的知識素養，提高ERAS的質量，使ERAS真正起到預防疾病，促進健康的作用。

參考文獻：

[1] Tan T， Bretlt SJ，Stokes T，et al.Rchabilitation after critical illness： summary of NICE guidance.BMJ.2009，338（338）;b822.

[2] Dalal HM， Doherty P， Taylor RS. Cardiac rehabilitation [J].BMJ， 2015，351：h5000.

[3] 郭蘭，王磊，劉遂心.心臟運動康復[M].南京：東南大學出版社，2014.13-- 16.

[4] 李建華，許志生，邊秀，等.重癥監護病房的康復醫學治療進?展.中國康復醫學雜志，2011，26（11）：1084-1087.

[5] 廖元芳，魏金金，鄭芳，等.重癥康復患壓瘡的預防與護理迸展[J].醫學信息，2016，29（28）：41-42.

席建珠（1969），女，漢族，甘肅永登人，大學本科，副主任康復治療師，主要從事康復治療工作。