雙重血漿置換與單重血漿置換治療狼瘡性腎炎患者比較分析▲

史應龍 吳卓媚 楊興剛 李仕華 譚春蘭 任燁 周紅衛

廣西醫科大學第一附屬醫院血液凈化部，南寧市 530021

狼瘡性腎炎是指系統性紅斑狼瘡(SLE)合并明顯腎臟免疫性損害表現的一種疾病，發病與機體免疫復合物形成、免疫細胞、細胞因子等免疫異常有關。狼瘡性腎炎患者病情進展快，患者對治療反應不佳、預后差。早期快速清除自身抗體、減輕疾病活動度、保護腎功能是臨床治療狼瘡性腎炎患者的關鍵。血漿置換技術可清除患者血液中有害的免疫球蛋白、自身抗體等致病因子，尤其適用于自身免疫性疾病患者的治療，但需要給患者補充大量新鮮血漿。雙重血漿置換技術(double filtration plasmapheresis，DFPP)是在普通血漿置換技術的基礎上發展起來的，是將血漿分離器分離出的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，相對特異性地將血漿中分子量較大的免疫球蛋白、免疫復合物等大分子致病物質去除，然后將含有大量白蛋白的血漿回輸患者體內，從而發揮清除抗體、調節免疫的作用。與傳統的普通血漿置換技術相比，DFPP操作相對復雜，可能會造成部分凝血因子丟失，但不需使用大量外源性血漿，可顯著減少輸血相關并發癥的發生。為比較DFPP與單重血漿置換治療狼瘡性腎炎患者的臨床效果，本研究選取34例患者進行了治療對比分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2019年12月我院收治的狼瘡性腎炎患者34例為研究對象，全部為女性。納入標準：(1)系統性紅斑狼瘡診斷符合美國風濕病協會(ARA)1997年的修訂標準[1]，通過腎穿刺活檢明確腎臟損壞程度。(2)具備血漿置換治療的條件，即滿足以下其中一項：①臨床表現為急進性腎炎或血栓性微血管病；②血清抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)和抗-dsDNA高滴度陽性；③腎活檢光鏡下見大量新月體，腎組織內有大量嗜復紅物沉積，或有狼瘡性血管病變(包括血栓性微血管病或非炎癥壞死性血管病)。(3)患者簽署治療研究知情同意書。 排除標準：(1)合并嚴重細菌感染或病毒感染(乙型肝炎或丙型肝炎)；(2)伴發嚴重心腦血管疾病，病情危重；(3)凝血功能異常，有出血傾向或活動性出血；(4)腎臟萎縮，腎活檢提示慢性化病變嚴重，慢性指數>3分。采用隨機數字法將納入研究的患者分為觀察組與對照組，每組17例；觀察組患者年齡18～52歲，平均(34.88±9.64)歲；對照組患者年齡18～54歲，平均(35.65±10.04)歲。兩組患者的年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 方法 兩組患者均依據SLE診療規范使用激素、免疫抑制劑等藥物進行常規治療；均采用右股靜脈留置雙腔導管作為血漿置換血管通路，根據患者具體情況采用普通肝素或低分子肝素全身抗凝。在此基礎上，觀察組患者給予DFPP治療，采用血漿成分分離器EC50W作為一級分離器，EC20W作為二級分離器；每次治療2～3 h，處理血漿量為2倍血漿容量，補充5%人血白蛋白400～600 mL；每周治療3次，共治療2周。對照組患者給予單重血漿置換治療，采用PlasmafluxP2S型血漿分離器，每次治療2～3 h，置換新鮮血漿2 500～3 500 mL；每周治療3次，共治療2周。治療過程中密切監測兩組患者的生命體征及不良反應。

1.3 觀察指標

1.3.1 SLE病情 治療前、治療2周后，采用系統性紅斑狼瘡疾病活動度評分(SLEDAI評分)[2]分別評估兩組患者疾病活動度。0～4分為基本無活動；5～9分為輕度活動；10～14分為中度活動；≥15分為重度活動。

1.3.2 腎功能 治療前、治療2周后，兩組患者清晨8時排空膀胱，采集至次日清晨8時的全部尿液，混勻后取5 mL，采用比色法檢測比較兩組患者24 h蛋白尿定量(24hUP)。

1.3.3 血液檢測 治療前、治療2周后，分別采兩組患者晨起空腹肘靜脈血，采用免疫投射比濁法檢測兩組患者的補體C3水平；采用免疫投射比濁法檢測血清免疫球蛋白G (IgG)水平；采用間接免疫熒光法檢測抗ds-DNA抗體水平；采用雙縮脲法檢測血清白蛋白(ALB)水平；采用CA7000全自動血液分析儀檢測纖維蛋白原(FIB)水平。

1.3.4 不良反應 觀察比較兩組患者治療期間的不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，兩組間均數比較采用t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料以%表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后的SLEDAI評分、腎功能及血液檢測結果比較 治療2周后，兩組患者的SLEDAI評分、24hUP以及IgG、抗ds-DNA 抗體、FIB水平均顯著降低，觀察組患者的水平顯著低于對照組；兩組患者的C3、ALB水平顯著增高，觀察組患者的C3水平顯著高于對照組(P<0.05)，兩組患者的ALB水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的SLEDAI評分、腎功能及血液檢測結果比較 (n，x±s)

續表1

續表1

2.2 兩組患者的不良反應發生情況比較 治療期間，觀察組患者雙重血漿置換102例次，對照組患者單重血漿置換102例次；兩組患者的導管感染發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；對照組患者的過敏反應發生率、枸櫞酸反應發生率顯著高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的低血壓發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的不良反應發生情況比較 [ n(%)]

3 討 論

單重血漿置換是一種臨床常用的血液凈化技術，是將患者血液在體外經血漿分離器分離為細胞成分和血漿成分，將包含有特殊致病因子(如自身抗體、炎癥介質等)的血漿丟棄，隨后將新鮮異體血漿連同分離得出的自體血細胞重新輸入患者體內，以達到快速清除致病因子、緩解病情的目的[3-4]。雙重血漿置換(DFPP)，是在膜式血漿分離技術上發展起來的一種新技術，通過二次分離，將患者擬丟棄的血漿進一步濃縮，相對特異性地清除致病因子后在回輸，可減少患者血漿丟失，不需要大量補充異體血漿，或用人血白蛋白溶液或其他代血漿補充患者丟失的血容量，已被廣泛應用于自身免疫性疾病患者的治療[5-6]。

系統性紅斑狼瘡(SLE)常累及患者心臟、肺、腎臟以及神經和消化系統等多個器官及系統[7]。腎臟是SLE患者最常見的受累器官，腎臟活檢發現其受累率超過90%[8]。一些研究結果顯示[9-11]，DFPP聯合激素治療狼瘡性腎炎伴血栓性微血管病患者療效肯定，能迅速有效清除自身抗體，降低狼瘡活動度及復發率。SLEDAI評分在臨床上常被用于評估自身免疫性疾病患者的病情；24hUP、IgG、抗ds-DNA抗體是反映狼瘡性腎炎患者病情的敏感指標；補體C3水平升高表示系統性紅斑狼瘡患者的免疫力得到改善。

本研究將狼瘡性腎炎患者分為兩組，觀察組患者給予DFPP治療，對照組患者給予單重血漿置換治療。結果顯示，治療2周后，觀察組患者的SLEDAI評分、24hUP以及IgG、抗ds-DNA抗體水平均顯著低于對照組，C3水平顯著高于對照組，與夏璐等[12]報道的結果相似，提示DFPP治療改善狼瘡性腎炎患者SLE病情、腎功能、免疫功能的效果明顯優于單重血漿置換治療。治療2周后，兩組患者的血清ALB水平比較差異無統計學意義，但觀察組患者的FIB水平顯著低于對照組，可能與兩種治療方法的原理不同有關。血漿置換治療會造成機體白蛋白(ALB)、凝血因子、纖維蛋白原(FIB)的丟失，同時置換新鮮血漿，補充白蛋白凝血因子和纖維蛋白原，而DFPP治療僅補充了人血白蛋白。因此，對有高危出血風險如凝血功能異常、血小板顯著降低或外科術后的患者，應盡量避免進行DFPP治療，或在治療過程中適當補充新鮮血漿以減少出血風險。治療過程中，兩組患者的導管感染發生率、低血壓發生率比較差異無統計學意義；對照組患者過敏反應發生率、枸櫞酸反應發生率顯著高于觀察組，可能與單重血漿置換時患者輸入大量新鮮異體血漿，而那些血漿多來源于多名供血者、庫存血中枸櫞酸抗凝劑含量較高有關。由此可見，DFPP治療狼瘡性腎炎患者的療效優于單重血漿置換治療，但可能會對患者的凝血功能造成一定影響，臨床上宜結合患者的實際情況加以選擇。