構建醫聯體下三級支持系統對農村缺血性腦卒中患者進行二級預防干預的效果分析▲

黃麗華 方芳 黃孚彥 林惠玲 鄧世群 鄧有英

南寧市第八人民醫院，廣西南寧市 530001

目前，我國每年新發腦卒中患者240萬，預計至2030年將達3177萬[1]，其中近70%的患者為缺血性腦卒中[2]。隨著溶栓技術的開展，缺血性腦卒中患者的致殘率有所降低，但其復發率仍未能得到有效控制，首次腦卒中后患者第1年的復發率仍高達2.2%～25.4%[3]。二級預防是減少腦卒中患者復發的重要手段，而目前我國對腦卒中的系統防控工作還處于起步階段，醫療衛生服務機構尚未構建出有效的腦卒中連續性服務協作機制，農村腦卒中患者仍無法得到有效的二級預防干預[4]。本研究通過發揮醫聯體核心醫院專科優勢，聯合基層醫療衛生機構及患者家庭，構建了三級支持系統并對農村缺血性腦卒中患者實施了二級預防干預，有效改善了患者的不良生活方式，提高了他們遵醫行為，明顯降低了復發的風險。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2020年6月我院神經內科收治的農村腦卒中患者99例為研究對象。納入標準：(1)符合全國第四屆腦血管病會議關于腦卒中的診斷標準，經顱腦CT和MRI檢查確診；(2)治療后意識清楚，病情穩定，理解能力正常；(3)肢體肌力1～4級；(4)參與我院醫療聯合體，對干預研究知情同意，自愿參加。剔除標準：(1)語言功能障礙；(2)既往有精神病史；(3)合并嚴重的認知功能障礙。兩組患者均在病情好轉后出院。采用隨機數字法將納入研究的患者分為觀察組(49例)和對照組(50例)。觀察組患者49例，干預過程中脫落5例(照顧者無法繼續照顧3例、跌倒骨折1例、死亡1例)，實際完成干預研究44例，其中男27例、女17例；平均年齡(64±4.22)歲；文化程度大專2例、高中6例、初中9例、小學及以下27例；吸煙18例，飲酒23例；合并高血壓31例、糖尿病15例、血脂異常19例；僅部分時間需照顧15例、需全天候照顧29例。照顧者為配偶32例、為子女10例、為兄弟姊妹2例；照顧者工作11例、不工作33例。對照組患者 50例，干預過程中脫落6例(重癥肺炎住院2例、死亡2例、因其他原因退出研究2例)，實際完成干預研究44例；其中男25例、女19例；平均年齡(63±3.95)歲；文化程度大專3例、高中5例、初中10例、小學及以下26例；吸煙17例，飲酒24例；合并高血壓33、糖尿病14例、血脂異常18例；僅部分時間需照顧14例、需全天候照顧30例。照顧者為配偶35例、為子女8例、為兄弟姊妹1人；照顧者工作9例、不工作35例。兩組完成干預研究的患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 住院期間，給予常規護理及教育指導，出院后進行電話隨訪。

1.2.2 觀察組 住院期間，給予常規護理，進行腦卒中相關知識講授、技能演示與指導，出院后采用三級支持系統進行腦卒中二級預防干預8個月。 (1)構建由醫聯體核心醫院專家團隊(簡稱核心醫院團隊)-醫聯體鄉鎮衛生院家庭醫生簽約團隊(簡稱家庭醫生簽約團隊)-家庭主要照顧者(簡稱照顧者)的三級干預支持系統。核心醫院團隊成員包括神經內科醫生4人、護士4人、康復治療師2人、營養師1人，負責評估、篩查患者腦卒中高危因素，制定干預措施、調整干預方案，培訓家庭醫生簽約團隊成員，講授腦卒中相關知識，進行相關演示，指導患者及照顧者，辦理下轉手續。家庭醫生簽約團隊包括全科醫生1人、護士1人、村醫1人，負責接受下轉至衛生院轄區的腦卒中患者的二級預防管理及監督指導，評價二級預防效果，提醒患者復診、建立簽約患者優先復診流程，反饋患者復診結果給核心醫院團隊。照顧者負責督促患者堅持康復鍛煉、堅持服藥、堅持平衡膳食、堅持復診、堅持自我監測；監督患者戒煙限酒，協助患者糾正腦卒中危險因素。核心醫院團隊、家庭醫生簽約團隊成員要求具有良好的職業素養，經過嚴格的理論、實踐技能培訓，考試合格后入選。(2)教育指導及實施。患者住院期間，核心醫院團隊通過閱讀文獻資料，確定腦卒中二級預防教育指導內容，制定標準化干預方案，包括腦卒中相關知識、自我監測項目、相關操作等，主要有腦卒中的發生概況、二級預防的重要性、導致腦卒中復發的危險因素及干預措施、可干預的危險因素(高血壓、高脂血癥、心房顫動、糖尿病、肥胖)、生活方式(吸煙、缺乏運動、不健康飲食、過量飲酒)等。根據對腦卒中患者的評估、篩查結果，結合標準化干預方案，確定每例患者的二級預防干預方案，由核心醫院團隊的護士在患者住院期間負責實施。對患者講授腦卒中相關知識，給患者及其照顧者演示必要的操作技能，如血壓測量、注射胰島素、使用控鹽勺控油壺、識別及分發藥物、康復鍛煉示范等。護士到患者床旁進行一對一演示，每天1次，連續演示3 d；第4天由家屬操作，責任護士在旁指導，直至家屬完全熟練掌握。腦卒中相關知識由專人負責集體講授，護士每天檢查患者及家屬掌握情況，對掌握相關知識較差的患者及時給予指導糾正。(3)出院后干預。患者出院前1天，由護士將出院干預方案發送給家庭醫生簽約團隊，后者在患者出院當天上門進行現場指導，之后每月上門隨訪患者1次。隨訪內容包括：康復鍛煉(2次/d， 30～45 min，每周鍛煉5 d以上)、服藥分類提醒(長期服用的抗血小板、降血壓、降糖藥用紅色標識，階段性服用的降脂藥等用黃色標識，臨時用藥用藍色標識)、復診提醒(復診時與家庭醫生團隊預約，按照綠色通道優先安排到衛生院復診、取藥)、健康飲食(將餐單貼于患者廚房醒目位置，明示早、中、晚餐主食、肉類、蔬菜量以及每日鹽油總量，正確使用控鹽勺、控油壺)、戒煙限酒、自我監測血壓(記錄于統一手冊)。

1.3 觀察指標

1.3.1 腦卒中復發率 出院8個月內若患者再發腦卒中，由家屬電話報告，由專人核實統計。

1.3.2 不良生活方式改變情況 患者入院后由專人對其膳食、吸煙、飲酒情況進行調查評價；出院8個月后由家庭醫生簽約團隊上門隨訪進行評價。根據飲食情況將患者的分為“平衡膳食”“不平衡膳食”，是否吸煙、飲酒情況分為“有”或“無”(飲酒指平均每周飲酒>1次，白酒>50 mL或者啤酒>300 mL或葡萄酒>100 mL)[5]。

1.3.3 遵醫行為情況 參照文獻[5]，由專人在患者入院后對其鍛煉、用藥、復診、自我監測情況進行評價，出院8個月后由家庭醫生簽約團隊上門隨訪進行評價。

1.3.4 腦卒中危險因素控制情況 在患者住院期間及出院8個月后復診時分別對患者的進行檢測評價。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計量數據以x±s表示，兩組間均數的比較采用t檢驗，同組干預前后比較采用配對t檢驗；計數資料以%表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者出院后8個月內的腦卒中復發率比較 出院后8個月內，觀察組患者44例再發卒中4例(9.09%)；對照組患者44例再發卒中12例(27.27%)，兩組患者的腦卒中復發率比較，差異有統計學意義(χ2=4.889，P=0.027)。

2.2 兩組患者干預前后的不良生活方式比較 干預前，兩組患者的吸煙、飲酒、平衡膳食情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院8個月后，觀察組患者吸煙、飲酒的比例顯著低于對照組，執行平衡膳食的比例顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后的不良生活方式比較 [ n(%)]

2.3 兩組患者干預前后的遵醫行為情況比較 干預前，兩組患者堅持鍛煉、堅持用藥、堅持復診及堅持自我監測的比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院8個月后，觀察組患者堅持鍛煉、堅持用藥、堅持復診及堅持自我監測的比例顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后的遵醫行為情況比較 [ n(%)]

2.4 兩組患者干預前后臨床危險因素的控制情況比較 干預前，兩組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、低密度脂蛋白(LDL-C)、體質量指數(BMI)水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院8個月后，觀察組患者的上述指標水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后臨床危險因素的控制情況比較 (n，x±s)

續表3

續表3

3 討 論

腦卒中二級預防干預的重點在于提高患者的遵醫行為及控制可改變的危險因素，包括臨床危險因素和不良生活方式。社區醫院是對腦卒中后患者進行日常健康管理的重要一環。調查結果顯示[6]，我國社區醫師對腦卒中二級預防的認知水平較低，不具備系統管理腦卒中患者的能力；我國相關的醫療衛生服務機構也未構建有效的腦卒中連續性服務協作機制。

本研究以醫聯體為載體，充分發揮了醫聯體核心醫院作用，建立了醫聯體內腦卒中二級預防的分工協作機制，明確了核心醫院、衛生院、家庭的職責和分工，從而確保腦卒中的三級干預措施能落到實處。在住院期間，醫聯體核心醫院能及時對腦卒中患者進行病因溯源、危險因素篩查，并根據篩查結果給予精準干預、個性化指導，使患者對腦卒中及其復發的危險因素有比較深刻的認識，明白復發的嚴重后果，了解不良生活習慣與腦卒中發病的密切關系，意識到二級預防的重要性，從而逐步改變不良習慣、主動復診；通過技能演示，使患者及其照顧者學會如何進行康復鍛煉、健康飲食搭配、戒煙限酒、分發口服藥、自我監測；通過讓患者及其照顧者進行實踐練習，讓患者積極參與到控制腦卒中發病危險因素的實踐當中，努力將自己的血壓、血脂、血糖水平控制在達標范圍之內，從而有效降低腦卒中的復發風險[7-9]。社會支持是指由社會、社區或者親人提供的工具性或表達性支持、幫助和服務，醫療的便利性及社會支持程度對患者的院外遵醫依從性有重大的影響[10-13]。本研究通過構建腦卒中三級支持系統，在患者出院時執行核心醫院制定的規范下轉患者服務流程，共享患者病歷資料等信息，實現了腦卒中患者的無縫下轉對接；患者復診時，衛生院為患者簽約家庭建立綠色通道，優先復診，為患者提供規范、方便、快捷的“一條龍”二級預防延伸服務，顯著提高了農村患者的院外遵醫依從性。

本研究通過分析發現，構建醫聯體下三級支持系統，對農村缺血性腦卒中患者進行二級預防干預，能顯著改善患者的不良生活方式，提高患者的遵醫行為，減少腦卒中復發的危險因素，降低腦卒中的復發率。