知、信、行模式對心衰患者情緒及生活質量的影響

陳巧松 吳賢鳳 金婷 洪韻婷 李瀅

慢性心力衰竭是許多心臟疾病發展的終末階段，其預后差、發病率和死亡率高[1]。據流行病調查研究顯示，許多慢性心力衰竭患者在五年內的生存率比較低，其生存率已經接近惡性腫瘤患者的生存率水平，由于此疾病的影響，患者的生活質量受到很大的影響。在漫長的病程中部分患者容易出現焦慮、抑郁等負面情緒，負性的情緒狀態可導致患者對治療喪失信心，進一步影響了疾病的療效和預后[2]。知信行理論模式（knowledge，attitude，belief，practice）把一個人類行為的轉換與改變大概劃分為了獲取知識、產生信仰以及形成行為三個連續的過程。被當作是一種解釋個體知識與信念之間如何相互作用以及影響身體健康的行為變化最普遍使用的模型。其中，“知”一詞指的主要是對于相關知識的正確認識和理解，“信”指的是擁有正確的信念和保持積極的態度，“行”即是行動。有研究曾將知信行理論模式成功地用于慢病健康教育和健康促進的工作中[3]。本研究旨在探討以知、信、行理論模式指導其護理和干預的策略對慢性心衰患者負性情緒及生活質量的影響，為今后的慢性心衰護理模式產生借鑒作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年7月—2019年1月我院心內科住院治療的81例心衰患者為研究對象，排除合并其他嚴重疾病的患者，如合并惡性腫瘤、呼吸衰竭、急性肺栓塞、急性冠脈綜合征、肝腎功能衰竭及自身免疫性疾病等患者。廈門大學附屬心血管病醫院倫理委員會審批通過并監督指導該研究的開展。所有患者在入選前均簽署知情同意書。患者采用連續入組，隨機分組。干預組40例、對照組41例，其中男性46例，女性35例，平均年齡（62.42±7.34）歲（范圍：62～82歲）。文化程度：初中及以下45例，高中及以上36例。心功能分級根據美國紐約心臟病學會（New York heart association，NYHA）標準分級，Ⅱ級26例，Ⅲ級44例，Ⅳ級11例。心臟基礎疾病主要包括：冠心病患者61例，高血壓性心臟病患者10例，擴張性心肌病患者7例，風濕性心臟病伴二尖瓣狹窄患者3例。兩組慢性心力衰竭患者在性別、年齡、文化程度、心功能NYHA分級、心臟基礎疾病等構成差異均無統計學意義（P＞0.05），提示兩組患者具有可比性。見表1。

表1 兩組慢性心力衰竭患者一般資料比較[例（%）]

1.2 護理方法

兩組患者均接受心臟病基礎治療和對癥支持治療，包括：擴血管、利尿、改善心室重構等，在此基礎上完成護理管理與健康指導。對照組實施常規護理，如嚴密觀察患者生命體征的變化，遵醫囑用藥，控制液體入量，指導患者適當的活動與休息等。干預組在常規護理的基礎上采用知、信、行理論模式進行全程的系統干預和管理。住院期間通過交談的方式加強患者行為改變的意愿和信心，讓患者自行權衡利弊，從而做出行為上的改變。隨訪期間通過心衰管理手冊、電話隨訪等手段強化自我管理意愿。自我管理內容包括：心率、血壓、體質量、遵囑服藥、戒煙、飲食、運動等方面。健康教育過程采用一對一的模式。重點對用藥、飲食、行為、心理四個方面進行干預。具體干預措施如下。

1.2.1 心理干預 主要包含三個方面:即心理上的支持，認知上的支持，以及家庭的支持。（1）患者的心理支持:首先我們應耐心地傾聽患者講述自己的病情，繼而獲得對患者的信賴，與患者之間建立良好的醫患關系，從而為患者提供一種個體化的心理支持；（2）認知上的支持:讓心力衰竭患者了解自己疾病情況并為他們提供與心力衰竭相關知識的健康指導，糾正其不良的生活行為方式，授予患者有效的自我情緒管理輔導方法；（3）家庭的支持。與親友溝通，使其認識到家庭支持對患者治療的重要性，鼓勵患者及親友全程參與治療的決策與管理，協助構建良好家庭環境，幫助患者獲得持續性家庭支持。

1.2.2 行為干預 糾正患者不良生活方式和行為習慣，提供營養支持，增強抵抗力，教導患者注意防寒保暖，預防感冒，避免情緒激動和過度勞累，根據康復運動處方進行康復運動指導，堅持服藥、定期檢查。

1.2.3 飲食指導 飲食上少量多餐，需控制水和鈉鹽的攝入，低脂飲食，多吃高蛋白、富含維生素及富含鉀、鎂的食物。

1.2.4 用藥指導 告知患者服藥期間注意事項及所服藥物的不良反應，結合門診隨訪及電話隨訪追蹤患者情況，及時發現問題，及時處理。

1.3 評價標準與指標

1.3.1 負性心理評價 采用Zung編制的焦慮自評量表（selfrating anxiety scale , SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale, SDS）[4]測評患者的負性心理，以SAS評分越高，表示焦慮程度越重，SDS標準分＞53分認為患者存在抑郁，評分越高，就表示抑郁越嚴重。 兩個量表均具有良好的效度和信度，SAS、SDS信度系數Cronbach’α分別為0.86和0.88。

1.3.2 生活質量評價 采用SF-36生活質量評價表[5]進行評價，從生理功能、社會功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、活力、總體健康幾個維度評價患者的整體生活質量。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組慢性心力衰竭患者知、信、行理論模式指導護理干預前后SAS、SDS評分比較

兩組患者干預前的SAS評分及SDS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。知、信、行理論模式護理干預后，兩組患者的SAS評分、SDS評分較治療前均顯著降低，且干預組治療后的SAS評分、SDS評分均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 知、信、行理論模式指導護理干預前后兩組患者SAS、SDS評分比較 （分，±s）

表2 知、信、行理論模式指導護理干預前后兩組患者SAS、SDS評分比較 （分，±s）

組別 例數SAS評分SDS評分干預前 干預后 干預前 干預后干預組4072.45±15.9850.42±16.8471.27±13.2148.72±12.31對照組4171.46±13.7258.65±13.2176.32±11.2356.21±11.14 t值-0.602.010.992.84 P值-0.550.030.360.01

2.2 兩組慢性心力衰竭患者知、信、行理論模式指導護理干預前后生活質量評分比較

干預前兩組患者的身體功能、情緒健康、心理健康和一般健康狀況評分組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。隨訪6個月后，兩組患者的身體功能、情緒健康、心理健康和一般健康狀況評分均較治療前顯著改善，且干預組患者的身體功能、情緒健康、心理健康和一般健康狀況評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 知、信、行理論模式指導護理干預前后兩組患者生活質量評分變化 （分，±s）

表3 知、信、行理論模式指導護理干預前后兩組患者生活質量評分變化 （分，±s）

指標 干預前 干預后對照組 干預組t值P值 對照組 干預組t值P值生理機能（PF）42.26±27.2650.37±22.791.470.1560.71±31.6788.29±14.822.840.01生理職能（RP）16.07±25.797.32±23.211.620.1127.98±39.1278.66±37.322.010.03軀體疼痛（BP）74.76±20.4475.49±24.550.150.8879.10±22.4890.49±12.522.840.01健康狀況（GH）33.95±17.7033.71±19.630.060.9536.93±17.7549.32±15.253.410.001精力（VT）54.29±17.1659.63±17.191.420.1657.02±19.9177.20±14.012.420.02社會功能（SF）77.08±26.9077.44±29.480.060.9577.68±28.36102.40±17.502.210.04情感職能（RE）15.08±29.6317.07±30.840.300.7646.03±45.9588.62±25.402.420.02精神健康（MH）54.76±13.9359.80±19.721.350.1857.62±16.2774.44±13.172.840.01健康變化（HT）23.21±22.3623.17±25.850.010.9928.57±27.3751.83±29.262.420.02

3 討論

慢性心衰患者在病程中常出現焦慮、抑郁等負性心理。研究表明伴有中重度抑郁癥狀的心衰患者死亡率較輕癥患者明顯升高；合并嚴重抑郁癥心衰患者2年內死亡率較無抑郁患者升高4倍[6]。焦慮癥狀也可引起患者臨床癥狀加重及再住院率增加[7]。另一方面，焦慮、抑郁癥狀在慢性心衰患者中普遍存在。據統計心衰患者中抑郁癥的發生率在13.9%~67%不等， 而焦慮癥的比率最高可達54%[8]。因此，如何通過有效的綜合性護理干預模式，緩解患者的焦慮、抑郁狀態，提高自我管理能力，對提高患者生活質量、改善治療效果與預后具有重要的臨床意義。

知、信、行理論認為是研究和改變與人類健康密切相關的各種行為的重要模式之一，該理論認為我國社會經濟中人類各種行為的發展與改變主要有賴于對知識的獲取、產生信念及其行為的形成與固化三個連續性的過程。這種理論首先提出了知識、信念與行為的遞進關系。只有當現代社會人們掌握了與其他領域相關的知識，并且在這些領域中對于知識點進行了積極的探索和思考，具備了強烈的社會責任心，才能使他們逐步樹立起自己的信念。知識只有向上升級為信念，才會使人們更加可能采用積極態度去改變自己的行為[9]。近幾年，知、信、行理論模式已經被廣泛應用于醫療衛生護理多個方面，在社區各類慢性疾病的預測、診斷和管理中也都取得了明顯的效果[10-12]。 本次的研究中我們發現，知、信、行的理論模式管理可以明顯改善慢性心衰患者的焦慮、抑郁狀態。研究表明在該理論模式干預下患者的SAS評分及SDS評分較傳統護理模式明顯改善。焦慮、抑郁狀態的改善也反映在以患者身體功能、情緒健康、心理健康及一般健康狀況為評價維度的生活質量改善上。慢性心力衰竭患者中，焦慮、抑郁狀態通過激活交感腎上腺能系統，引起兒茶酚胺分泌增多，導致心臟負荷加重、心功能惡化加重；此外負性心理也可導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活，進而引起水鈉潴留、心肌肥厚增生，加重心力衰竭[13]；另有文獻表明焦慮、抑郁狀態可誘發加重患者惡性心律失常事件[14-15]。本研究證實以知、信、行模式指導的綜合護理干預模式可減輕患者的焦慮和抑郁心理、改善患者的生活質量，在慢性心衰患者的長期綜合管理治療中具有重要的意義。

綜上所述，對慢性心力衰竭患者在積極了解其病因和對癥治療方法的同時，以知、信、行理論模型指導其護理和干預的策略，有利于減輕和緩解慢性心力衰竭患者的焦慮、抑郁心理，提高患者的健康和生活質量。知、信、行理論模型的廣泛應用，既能夠增強和加深慢性心力衰竭疾病患者對該類疾病的了解，又能使患者樹立積極正確的健康信念和態度，同時也有利于心力衰竭患者自覺意識和行為的形成、培養與強化，值得推廣應用于慢性心力衰竭疾病患者的醫學護理實踐。