白內障患者日間手術的應用

劉彩虹 吳文力 魏琳 胡桂英 肖輝

白內障按發病時間分為先天性和后天獲得性兩類。后天獲得性中以老年性白內障為常見多發病。由于老化、代謝異常、輻射等因素導致晶體囊膜損傷，引起屏障作用喪失或晶狀體的代謝紊亂，致使晶狀體的蛋白質發生變性而使患者眼內晶狀體混濁，混濁的范圍以及密度影響外界事物在視網膜上的成像過程[1]。日間手術是選擇一定適應證患者在一個工作日內安排患者的住院、手術、術后短暫觀察、術后數小時的恢復之后辦理出院，患者在醫院時間不超過24小時[2]。目前治療白內障尚無有效藥物，超聲乳化白內障摘除聯合人工晶體植入手術為主要治療方法[3]，由于傳統住院手術治療是按常規模式、診療流程進行，周轉慢，住院時間較長，致使等候手術治療的患者越來越多，住院床位缺乏現象越來越嚴重。為此，本科室自2019年1月起逐步試行日間手術治療模式，并獲得滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年10月，在本眼科中心收治的160例白內障患者，男88例，女72例，年齡在29~91歲，平均（64.9±14.6）歲，隨機分為日間手術組和對照組（傳統住院手術組）各80例，兩組性別、年齡，術前視力狀況等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者通過臨床表現、術前裂隙燈等儀器檢測，術眼均符合白內障診斷標準，符合手術治療適應證；患者均知情同意本次研究；本院倫理委員會批準此研究。

1.2 方法

160例患者均使用美國Lenstec企業生產的Lenstec折疊型后房人工晶體，型號SOFTEC I；均行超聲乳化白內障摘除聯合人工晶體植入術，手術操作均由固定手術醫師專人完成；術后次日（即術后第一天）患者均由專職醫師在科室復查，發現問題及時處理。

1.2.1 日間手術組 （1）術前準備：①術前進行常規檢查：血常規，小便常規，傳染病四項（HIV、HBV、HCV、RPR+TPPA）、肝功能、心電圖、凝血全套、輸血前全套等。②解除患者恐懼心理：說明手術安全、切口小、疼痛輕、療效好，交待術前術后注意事項。③眼位訓練：指導患者向正前方、頭頂上方、腳下方各方位看。④適應性訓練：讓患者用干凈的毛巾遮住口鼻訓練呼吸，患者適應強光的照射等。⑤專科檢查：視力、光定位及色覺、裂隙燈檢查、眼壓、眼底、角膜曲率、眼A/B型超聲等。⑥人工晶體度數換算及選擇：采用SRK-Ⅱ公式自動計算，得出所需植入人工晶體度數[4]。 ⑦術前一天，術眼使用抗生素滴眼液及眼膏，術前0.9%氯化鈉溶液沖洗結膜囊。術前30 min使用復方托吡卡胺滴眼液（天津金耀集團河北永光制藥有限公司提供，國藥準字H20066782，規格：5 mL：托吡卡胺25 mg，鹽酸去氧腎上腺素25 mg）散瞳，每10 min滴眼一次，2滴/次，共3次。用麻醉藥物鹽酸丙美卡因滴眼液（比利時S.a.ALCON-COUVREUR n.v提供，進口藥品注冊證號：H20160133，規格：15 mL：75 mg鹽酸丙美卡因）滴眼共3次，每眼2滴/次，每次間隔時間均為10 min，前兩次由主管護士專人滴眼操作完成，最后一次由手術室固定主管護理師在完成眼局部消毒、鋪巾等術前護理工作后滴眼操作完成，手術醫生即進行手術。（2）手術方法：所有患者術眼均在表麻狀態下行超聲乳化白內障摘除聯合人工晶體植入術，術中使用500 mL復方氯化鈉溶液（石家莊四藥有限公司提供，國藥準字H13023036，規格：500 mL）加入0.1 mL 1%鹽酸腎上腺素注射液（遠大醫藥有限公司提供，國藥準字H42021700，規格:1 mL：1 mg）灌注[3]，術畢結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏（西班牙ALCON CUSI s.a. 進口藥品注冊證號：H20181126，規格：3.5 g），敷料遮蓋術眼，送回病房。（3）術后觀察：在病房觀察數小時，患者意識清楚、步態正常，精神狀態恢復之后辦理出院，交待注意事項：細心觀察，不適隨診；不要用手揉眼，避免碰撞術眼；不要咀嚼堅硬食物；不要用力大便；次日復查術眼，一周內電話回訪。

1.2.2 對照組 患者來院辦理住院手續，當天上午10時前空腹入院，即行手術前常規檢查、專科檢查，各項檢查結果無特殊者第二天行手術治療，第三天復查術眼；其他非空腹入院患者，第二天行手術前常規檢查、專科檢查，第三天行手術治療，第四天復查術眼。有不良反應者繼續住院觀察治療，無特殊者辦理出院，出院后一周內電話隨訪。術前準備、手術醫生、手術步驟、術中配合、護理等均同日間手術組。

1.3 觀察指標

比較日間手術組術前與術后第一天視力改變；比較兩組術前視力改變、術后第一天視力改變； 比較兩組平均住院日數、平均住院費用；比較兩組患者術眼術后第一天不良反應發生率，主要包括角膜水腫、前房滲出、術眼結膜充血、畏光、疼痛。

1.4 統計學方法

運用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05，表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后（第一天）視力情況

見表1。由表可知，日間手術組和對照組，視力術后均有顯著改善，比較差異均有高度統計學意義（日間手術組t=24.809，P＜0.001，對照組t=29.378，P＜0.001，）。兩組視力術后改善程度對比，差異無統計學意義（t=0.668 0，P＞0.05）。

表1 兩組患者術前、術后第一天視力比較（±s）

表1 兩組患者術前、術后第一天視力比較（±s）

組別 例數 術前視力 術后視力t值 P值日間手術組800.12±0.100.58±0.1224.809 ＜0.001對照組800.11±0.090.57±0.0429.378 ＜0.001 t值-0.884 90.668 0--P值-＞0.05＞0.05--

2.2 兩組患者住院日數、整體醫療費用比較

日間手術組住院日數明顯少于對照組，差異有顯著統計學（t=20.865，P＜0.001）；整體醫療費用也明顯少于對照組，差異也有顯著統計學意義（t=4.568 7，P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者住院日數、住院費用比較（±s）

表2 兩組患者住院日數、住院費用比較（±s）

組別 例數 住院日數（天） 住院費用（元）日間手術組801.00±0.007 545.02±278.25對照組804.50±1.508 113.77±329.45 t值-20.8654.568 7 P值-＜0.001＜0.001

2.3 兩組術后不良反應發生率比較

日間手術組發生率17.50%，對照組發生率18.75%，差異無統計學意義（χ2=0.042，P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術后第一天不良反應發生率比較[例（%）]

3 討論

3.1 日間手術可提高收治率

白內障超聲乳化摘除聯合人工晶體植入術具有損傷較小，切口無需縫合[5]，手術時間短，術后患者恢復快[6]，角膜散光小，表面麻醉即可完成手術操作優點。傳統住院手術治療，由于按常規模式，診療流程進行，患者住院時間長，周轉慢，導致候床治療患者增多，收治人數少。而日間手術治療，讓患者住院時間不超過24小時就出院，避開住院時間長之缺點，利用手術優點，明顯提高了收治率。統計結果顯示，日間手術治療，患者住院為1日，傳統住院手術治療，患者住院平均4.5日左右，差異明顯。

3.2 效果滿意

統計結果顯示，日間手術組視力術后較術前顯著提高，許多患者常常在一日之間，視力得到恢復而激動不已。由于選用人工晶體材料、術前準備、手術醫生、手術步驟、術中配合、護理等諸多方面與傳統手術治療一樣，故效果一樣滿意。手術治療仍然是目前各種白內障的主要治療手段,通常采用在手術顯微鏡下施行的白內障超聲乳化摘除術聯合人工晶狀體植入術，可以獲得滿意的效果[7]。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義，說明日間手術安全系數高。

3.3 降低患者住院費用

由于住院天數是住院費用的影響因素[8],日間手術能最大限度縮短患者平均住院日[9]，故住院所引起的醫用耗材費，醫護診療、護理費等均減少，從而減輕了患者經濟負擔。由統計結果可知，日間手術組患者平均住院費用（單術眼住院費用）為（7 545.02±278.25）元，傳統住院手術組患者平均住院費用（單術眼住院費用）為（8 113.77±329.45）元，（平均相差，日間手術可為每位患者節約588元左右住院費用）差異明顯。

3.4 降低院內感染風險

醫院是診療、收治患者的地方，病菌的感染和傳播風險如影隨形，可形成具有三大特點，即：發展迅速、傳染性強、死亡率高的醫院感染[10]。長時間住院治療的患者，由于滯留時間長是交叉感染高風險因素，會造成和增加院內感染[11]，日間手術縮短了患者住院天數，自然降低了術后院內感染風險，有利患者術后康復，有利于醫院對疾病的防控。

3.5 注意加強術后醫療護理安全保障

白內障日間手術雖然優點多，但缺點也存在，那就是術后對患者短暫的觀察，然后辦理出院讓其回家休養，術后對病情的觀察、護理，均由患者及其家屬自行配合完成。這方面他們一般不夠專業、精通，故術后醫療安全保障就成為患者及醫務人員的擔憂。因此，術后詳細隨訪流程和保障措施，以確保實施日間手術患者的醫療安全[12]，顯得非常重要。必須做到：（1）要求患者術后次日（術后第一天）回醫院檢查，發現問題立即處理。檢查主要內容為：患者術后視力是否改善，不良反應是否發生，詢問術眼是否持續、過度的疼痛等，將內容詳細記錄，并指導患者在家中遇到健康問題如何解決，不能解決者來電話咨詢，在電話中無法指導解決者及時到醫院復診。（2）指導術后正確用藥，眼部清潔衛生，合理飲食和休息等，并提供咨詢服務。（3）要求患者術后一周電話回訪。（4）督促提醒患者提高遵醫行為，以確保術后安全，鞏固手術效果，預防手術失敗。

總之，白內障患者日間手術可縮短住院時間，提高病床收治率，降低患者院感風險，降低患者住院費用，治療效果好，在做好術前篩查、術前準備、術中配合、術后復查、隨訪等工作前提下，不但安全，而且高效，值得在臨床推廣應用。