基于DRGs數據的惡性腫瘤病案主要診斷選擇分析

黃錦航

隨著當前醫療體制的日漸完善，對于醫保費用支付方式的優化和改革已成為現階段多方關注的焦點問題。疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）是一種評價住院患者付費管理方式的重要工具，DRGs可根據病案首頁所記錄的疾病診斷以及手術操作等，并結合患者疾病嚴重程度以及年齡等綜合因素將患者分為若干診斷相關組，而醫療保險的給付方則能夠通過上述相關分組決定給醫院多少補償的醫保報銷模式[1-2]。因此，病案首頁中所生成的國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）編碼的準確性將會直接影響到醫保部門付費標準并與醫院的醫療收入直接掛鉤。醫師在進行主要診斷選擇時往往會受到各種因素的干擾，而對編碼準確性產生影響，其中最為突出的當屬腫瘤病案的主要診斷選擇[3]。本次研究主要討論DRGs下的惡性腫瘤主要診斷編碼選擇中存在的問題，并據此提出解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析佛山市禪城區疾病預防控制中心2017年1月—2018年12月4 686份惡性腫瘤病案，共涉及12個臨床科室。

1.2 方法

以衛計委制定的《病案信息學》中的診斷選擇標準作為指導，并與DRGs數據相結合，逐份核查相關惡性腫瘤病案，自制檢查表開展專項檢查，每日病案首頁編目期間，逐份核查相關惡性腫瘤病案，將病案號、科室、不同問題等數據記錄在Excel表中，統計2017年1月—2018年12月所記錄的信息，將各科室的缺陷問題歸類整理并進行統計分析。

2 結果

2.1 各科室缺陷情況統計

禪城區共需隨訪2017—2018年度本區戶籍腫瘤病例4 686人，2019年3月31日，轄區社區衛生服務機構已完成對2017—2018年度本區戶籍腫瘤病例的隨訪工作，共有效隨訪2 384人，有效率為50.87%。2 384份編目惡性腫瘤病案中，509份為主要診斷選擇缺陷病案首頁，缺陷率為21.35%。腫瘤專科的缺陷率顯著低于較少收治惡性腫瘤患者的科室，其中缺陷率最高的三個科室依次為重癥監護科、內分泌科、腎臟內科。詳見表1。

表1 禪城區2017—2018年惡性腫瘤病案主要診斷選擇缺陷情況

2.2 影響因素分析

引發錯誤的影響因素主要是因DRGs付費規則影響，導致主要診斷選擇規則出現混淆的情況，在總缺陷率中占比最高，其次為經治醫師沒有完全掌握主要診斷原則，詳見表2。

表2 影響因素統計

3 討論

惡性腫瘤病案主要診斷選擇中存在的問題受多方面因素影響，本研究中引發錯誤的因素主要有以下幾方面：（1）主要診斷原則選擇錯誤。部分醫師在填寫病案首頁的時候沒有完全能掌握手術診斷和疾病診斷的正確選擇方法，比如惡性腫瘤的病案首頁，不管是做什么治療每次都選擇原發碼，而對于惡性腫瘤死亡病案而言，主要診斷選擇休克或全身衰竭作為主要診斷編碼，如此不僅會對各項數據統計產生影響，也會出現醫保中心無法直接給予醫院補償費用的問題[4-5]。（2）DRGS付費規則的影響。部分醫師既往已經對惡性腫瘤主要診斷選擇有所掌握，但DRGs實施的初期階段，仍然對具體計算方式不太理解，致使主要診斷的選擇上出現偏差。一方面不管有沒有治療，只將最高分值的疾病填為主要診斷；另一方面，不管此次患者因何住院，主要診斷均選擇原發腫瘤[6]。（3）編碼人員與經治醫師之間的溝通不夠充分。病案編碼人員對于首頁質量起著至關重要的作用，需對醫師主要診斷選擇謹慎核對，確保準確后再予以核對編碼，若病案書寫與醫師所選主要診斷之間存在偏差，需要與經治醫師及時進行溝通，輔助醫師準確選擇主要診斷原則[7]。（4）主要手術操作的選擇存在問題。在編碼工作中，往往會出現醫師按操作時間先后順序來填寫手術操作信息的情況，而未按照主要手術操作原則加以填寫，而DRGs需要結合手術、診斷等綜合信息分類分級給予補償，診斷選擇錯誤通常會導致系統誤判，進而影響補償額度[8]。

針對上述問題需制定行之有效的對策加以改進：（1）DRGs相關培訓。聘請社會保障局等權威機構參與DRGs付費政策制定的負責人，在全院開展政策講解，同時醫保科再結合文件具體情況，分批次分科室的對各級醫師加以重點培訓，確保有病案書寫權限的醫師均可切實掌握DRGs分值計算方法等。（2）主要手術操作選擇及疾病診斷方面培訓。對于有接收惡性腫瘤患者的科室，由病案科組織分批次進行主要手術操作選擇、主要疾病診斷選擇、ICD編碼等專業知識點培訓，同時借助容易出錯的案例進行實例講解，編碼員可制作PPT課件供醫師查閱并與之充分溝通探討，避免類似問題再次出現[9-10]。該方面工作有助于編碼員更加深入的了解醫學相關專業知識，同時也利于醫師更深層次的理解病案室工作的重要意義。該培訓可由編碼員去醫院各科室加以具體講解，也可組織各科室醫師到病案室集中統一學習。（3）系統自動對應提示。為了與新收費付款方式更好的配合，信息科工程人員可將單病種分類分值嵌入醫師工作站，并換算其為具體的可賠償金額，便于醫師對主要診斷選擇時發揮一定的參考作用。（4）針對編碼員的培訓。編碼員在開展實際工作的過程中，不能僅僅依靠醫師提供的診斷機械而盲目給予ICD編碼，需要養成良好的閱讀病案習慣。整份病案中，病案首頁是濃縮內容，而ICD編碼則是整理加工患者診斷信息[11]。對一份病案進行正確編碼需要掌握全方面的理論知識，因此，十分有必要定期開展專業培訓，及時更新最新的專業知識和行業信息，方可跟上高速發展的現代病案信息學。（5）醫保科加以有效監管。對于上傳的首頁，醫保科工作人員需做到實時監管，如發現存在疑問的診斷需要立即責成病案室再次查閱病案，若發現確實存在問題，編碼員需要與醫師隨時溝通，直到選擇出準確無誤的主要手術操作和主要診斷，調整好首頁中的主要診斷后應及時上傳，避免對醫保年終結算產生不利影響[12]。另外，惡性腫瘤主要診斷選擇需要遵循以下原則：（1）惡性腫瘤首次確診住院時，應該選原發部位惡性腫瘤為主要診斷，若有病理診斷則必須要填上。（2）多次住院患者在第二次及以后復查、放化療、維持性治療、對癥治療時，可結合治療情況對診斷編碼作出相應選擇，如惡性腫瘤術前及術后化療、腫瘤對癥治療、惡性腫瘤維持性治療、惡性腫瘤維持性化療等詳細情況，原發腫瘤為其他診斷編碼。（3）繼發腫瘤此次住院患者針對繼發腫瘤開展治療，應該選擇此繼發腫瘤診斷為主要診斷，原發腫瘤為其他診斷編碼。（4）當患者此次住院目的是治療原發腫瘤并發癥時，并發癥應該作為主要診斷選擇，原發腫瘤為其他診斷編碼。（5）惡性腫瘤患者再次住院并開展免疫治療、放化療等多項治療時，需要依據國際疾病分類主要診斷進行選擇，如主要時間最長、花費醫療精力最多、對健康危害最嚴重的診斷為主要診斷[13]。

綜上，病案首頁各項數據的準確性，尤其是主要診斷書的書寫質量是保證DRGs數據精確的重要基礎。由于DRGs付費方式將會對醫師個人及各科室的利益產生直接影響，因此，該工作有助于推動醫師對疾病診斷的規范填寫，同時也為編碼員制定了一定的監管機制，使其在進行編碼工作時不再是機械簡單的編碼填寫，而是需要與仔細辨別病案相結合。惡性腫瘤分類較為復雜，編碼難度大、專業性強，確保其編碼填寫正確，除了要求臨床醫師能夠對出院診斷認真規范填寫，還需編碼人員對病案進行仔細查閱，并將編碼原則熟練掌握，進一步加強專業知識培訓，保持與醫師的良好溝通，方可確保病案的絕對準確性，最終確保病種統計數據的精準可靠。