剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產結局影響

梅蘇珍

瘢痕子宮是剖宮產術后常見的情況，近年來隨著剖宮產技術的快速發展，剖宮產手術的安全性也越來越高，加上孕婦自身需求及社會因素等諸多因素的影響，使得近年來剖宮產率也呈現逐年升高的趨勢[1]。針對瘢痕子宮的發生機制，很多的研究認為是分娩產婦既往接受剖宮產、子宮肌瘤剔除手術或者子宮畸形矯正等操作，其中主要的影響因素還是剖宮產。二胎政策的全面開放，導致現階段瘢痕子宮再次妊娠率也隨之增加，瘢痕子宮女性若再次妊娠，在分娩時刻往往采取剖宮產的方式，但是該分娩方式極容易引起手術并發癥，同時新生兒風險也非常高，所以剖宮產術瘢痕子宮再次分娩是否采取陰道試產也成為現階段醫學研究的重點[2]。本次研究中，探討在剖宮產術瘢痕子宮再次妊娠時，采取陰道試產對母嬰結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年4月收治的104例剖宮產術瘢痕子宮再次妊娠女性為研究對象。納入標準：（1）患者在前一次分娩的時候均采取剖宮產分娩，產后無嚴重并發癥[3]；（2）患者胎位正常，單胎且無胎兒異常；（3）距離上一次分娩的時間超過2年；（4）本次研究經過本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）凝血功能障礙、胎兒異常者；（2）不具備陰道試產指征者；（3）臨床資料不完整者。根據分娩方式的不同分成兩組：陰道試產組50例，年齡最小為23歲，最大為37歲，平均（28.2±2.4）歲；孕周最短為37周，最長為41周，平均（39.1±1.3）周。剖宮產組54例，年齡22～37歲，平均（27.8±2.2）歲；孕周37～41周，平均（38.8±1.2）周。兩組在年齡及孕周等資料上無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

陰道試產組的產婦具有如下指征：（1）子宮瘢痕為處在子宮下段的橫向瘢痕，術后無感染及出血現象；（2）在上一次剖宮產手術后，產婦均無明顯不良反應、并發癥，無剖宮產指征；（3）B超檢查顯示產婦子宮下段前壁未見損傷；（4）產婦與家屬均同意進行陰道試產。陰道試產操作如下：予以產婦心理疏導，告知正常飲食對臨床分娩的重要性，使產婦以正常心態迎接分娩；第二產程時刻，密切監測胎兒胎心，適當應用胎頭吸引或產鉗助產，縮短產程，適當使用縮宮素促進子宮收縮；胎兒順利娩出靜脈滴注10 U縮宮素+500 mL 5%葡萄糖注射液，促進子宮手術及減少產后出血。在胎兒順利娩出后，借助宮腔鏡對產婦宮腔內的基本情況進行探查，查看前一次分娩子宮瘢痕部位的完整性，如果發現子宮瘢痕破裂的情況需要即刻采取相關的方式進行處理，避免出現不良后果。

剖宮產組出現如下指征：（1）明顯剖宮產指征；（2）該次妊娠時刻出現相對性頭盆不對稱；（3）產婦恥骨聯合部位出現自發痛、壓痛；（4）超聲顯示產婦子宮下段前壁不連續，有缺損。剖宮產分娩操作：行腰硬聯合麻醉，麻醉成功取孕婦平臥位，于子宮下段原切口上做2 cm的橫切口，順利取出胎兒后剝離胎盤，止血并縫合切口。

1.3 觀察指標

（1）出院后借助電話持續隨訪，觀察兩組患者妊娠指標情況，主要是記錄產婦產后24 h出血量、惡露持續時間及住院時間。其中產后出血主要采取紗布稱重法進行測量。（2）對兩組新生兒Apgar評分、產后泌乳時間及子宮復舊時間進行統計。其中Apgar評分是根據新生兒出生后的皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及對外界的刺激五項進行評分。7~10分者為正常新生兒，評分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評分在3分以下考慮患有重度窒息。（3）觀察兩組母嬰結局，主要包括產褥感染、盆腔粘連、新生兒窒息、新生兒肺炎。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0軟件做統計學結果分析，計量資料用（±s）表示，使用t檢驗，計數資料用（%）表示，使用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 妊娠指標

陰道試產組在產后24 h出血量（341.15±45.26）mL、惡露持續時間（18.15±1.75）d、住院時間（3.62±0.47）d各臨床指標上均顯著優于剖宮產組，對比差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者妊娠指標情況比較 （±s）

表1 兩組患者妊娠指標情況比較 （±s）

組別 例數 產后24 h出血量（mL） 惡露持續時間（d） 住院時間（d）陰道試產組50341.15±45.2618.15±1.753.62±0.47剖宮產組54441.18±52.2623.36±2.154.52±0.56 t值-images/BZ_65_859_542_860_544.png10.39713.4898.841 P值-0.0000.0000.000

2.2 母嬰預后情況

在新生兒Apgar評分上陰道試產組為（9.56±0.36）分，高于剖宮產組（9.01±0.33）分；產后泌乳時間陰道試產組為（8.56±1.36）h，較剖宮產組（15.52±1.59）h明顯更短；子宮復舊時間陰道試產組（3.36±0.51）周，較剖宮產組（4.26±0.63）周也更短。以上各項指標組間對比差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組母嬰預后情況比較 （±s）

表2 兩組母嬰預后情況比較 （±s）

組別 例數 新生兒Apgar評分（分） 產后泌乳時間（h） 子宮復舊時間（周）陰道試產組509.56±0.368.56±1.363.36±0.51剖宮產組549.01±0.3315.52±1.594.26±0.63 t值-11.78123.8977.968 P值-0.0000.0000.000

2.3 妊娠結局

在新生兒窒息率上兩組無顯著差異（P＞0.05），而在產褥感染、盆腔粘連與新生兒肺炎發生率上陰道試產組明顯要低于剖宮產組，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者妊娠結局比較[例（%）]

3 討論

瘢痕子宮是產科常見情況，該情況常見行剖宮產術、子宮破裂與子宮肌瘤剔除的患者，其中剖宮產術為常見且關鍵的因素[4]。相關的研究報道稱，瘢痕子宮發生破裂的幾率大約為0.3%，自我國二胎政策的出臺以及產科針對剖宮產生產指征的逐漸放寬，剖宮產率呈現出逐年升高的趨勢[5]。瘢痕子宮的患者，若再次分娩，分娩方式的選擇一直都是研究的重點。

在既往的臨床研究中，常認為剖宮產術后瘢痕子宮后，若采取陰道分娩極易引起子宮破裂，所以為了有效避免不良結局的發生，常提倡采取剖宮產手術的方式[6]。采取剖宮產的方式對瘢痕子宮妊娠女性實施分娩，雖說分娩的成功率非常高，這樣使得剖宮產術后患者極易出現大出血及感染情況，影響患者術后康復，威脅產婦及新生兒的健康[7-8]。在本次研究中，探討了陰道試產在剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者分娩中的可行性，研究中選取了瘢痕子宮再次妊娠患者為研究對象，按照分娩方式的不同分成剖宮產組與陰道試產組。結果顯示在產婦臨床指標上，陰道試產組產后24 h出血量明顯少于剖宮產組，陰道試產組在惡露持續時間與住院時間上也明顯較剖宮產組短；在產婦與母嬰預后上，各項指標也是陰道試產組明顯優于剖宮產組；此外在母嬰結局上，除了在新生兒窒息率無顯著差異外，而在產褥感染、盆腔粘連與新生兒肺炎的發生率上陰道試產組則明顯低于剖宮產組，該結果提示對剖宮產術瘢痕子宮再次妊娠的患者，陰道試產是一種可行的分娩方式。分析原因主要是因為前次行剖宮產術分娩的產婦，子宮瘢痕部位基層變薄，彈性降低，若再次分娩時選擇剖宮產就容易引起子宮收縮不良，這使得產婦產后出血量與并發癥發生率增加[9]。而再次分娩的時候選擇陰道試產的方式，則可通過分娩前仔細掌握產婦分娩指征，同時加強對產婦生命體征的監測，可輔助陰道分娩的順利進行，提升分娩的成功率及改善母嬰結局[10-12]。

綜上所述，針對剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠的患者，采取陰道試產的預后滿意，母嬰結局良好，所以對此類孕婦如果符合陰道試產條件，需盡量采取陰道分娩這一方式，保證母嬰健康。