早期乳腺癌行保乳手術的臨床應用效果分析

甘霖 王鴻林 楊化超 王婷 呂鋼

乳腺癌是發生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，全球乳腺癌發病率自20世紀70年代末開始一直呈上升趨勢。近年我國乳腺癌發病率的增長速度卻高出高發國家1～2個百分點[1]，乳腺癌已成為當前社會的重大公共衛生問題。如今乳腺癌主要治療手段為外科手術治療，尤其以Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌進行手術治療療效更佳。手術治療中術式以Auchincloss乳腺癌改良根治術為主[2]，治療效果雖較為理想，但對女性自身美學破壞較為嚴重，降低了患者的術后生活質量。本次研究旨在對比觀察乳腺癌早期行保乳手術或Auchincloss乳腺癌改良根治術患者臨床效果差異及患者的術后生活質量差異。選取我院2017年3月—2019年3月收治的早期乳腺癌患者96例，開展本次研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年3月—2019年3月收治的96例早期乳腺癌患者作為研究對象，診斷標準參考中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范[3]，本次96例患者均符合該診斷標準。均經X線檢查及病理組織活檢確認為早期乳腺癌。根據選用的手術方式的不同將患者分為觀察組與對照組，將進行保乳手術治療的患者作為觀察組，進行Auchincloss乳腺癌改良根治術的患者作為對照組。觀察組48例患者，年齡33~52歲，平均年齡（41.6±9.8）歲，病程2~8個月，平均病程（4.6±1.5）月，22例左側腫塊，26例為右側腫塊；對照組48例患者，年齡32~56歲，平均年齡（43.6±11.3）歲，病程2~7個月，平均病程（4.7±1.1）月，25例左側腫塊，23例右側腫塊；兩組患者一般資料比較如年齡、病程等無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，經患者及其家屬知情同意后開展。納入標準[3]：（1）臨床Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者，腫瘤未累及胸肌筋膜；（2）腫瘤直徑1~3 cm；（3）腫瘤與乳暈距離≥3 cm。排除標準：（1）已發生轉移患者；（2）接受過放、化療治療患者；（3）不愿參與研究者。

1.2 方法

患者入室，擺體位，全麻，根據患者術前最新檢查片子示意確定患者的腫瘤位置、大小、形狀等，進行手術位置的標記。隨后進行消毒鋪巾，暴露手術區域。對照組患者，行Auchincloss乳腺癌改良根治術，保留胸大肌、胸小肌。以腫瘤所在點為中心做放射狀或弧狀切口，且手術切口需與腫瘤邊緣保持3 cm以上距離。術中依次切開皮膚并游離皮瓣，將乳腺及位于胸大肌深部表面的胸大肌筋膜剝離，使胸大、小肌的肌間隙的腋窩充分暴露，先清掃Rotter淋巴結，使用電刀逐步分離胸大肌、胸小肌，需特別保護位于胸大肌外緣的胸內側神經及胸內側血管。接著清除位于胸大肌、胸小肌之間的脂肪及淋巴組織，后沿側胸壁向下尋找可見胸背神經，在分離過程中需盡可能保存肋間臂神經，可用手觸及肋間臂神經，沿表面打開脂肪釋放肋間臂神經。觀察組患者行保乳手術治療，做弧狀或放射狀切口，將原發病灶進行局部廣泛切除，手術切口需與腫瘤邊緣保持2 cm以上距離，在切緣的上、下、內、外、基底部及乳頭方向分別做標記并快速冰凍做病理切片檢查，為保證腫瘤切除后剩余切緣為陰性，對患者的背闊肌前緣、腋靜脈、胸小肌深面腋窩淋巴結進行全面清掃。所有患者術后需進行3~4周的內分泌治療及放療，Ⅱ期患者進行輔助放療，激素受體陽性患者術后需服用枸櫞酸他莫昔芬片（上海復旦復華藥業有限公司，國藥準字H31021545，10 mg）10 mg/次，2次/d，口服，連續使用3~5周。

1.3 觀察指標

對比兩組患者術中情況及美觀優良率、術后1年的轉移率、局部復發率、生活質量評分。

1.4 療效判定

術中情況包括[4]：手術時長、術中出血量。

美觀優良率評價[5]：優：乳房對稱，兩側乳頭水平差距≤2 cm，與對側外形、手感無明顯差異；良，乳房對稱，兩側乳頭水平差距≤3 cm，形狀正常或略小于對側，手感及皮膚顏色略差；差，乳房明顯不對稱，兩側乳頭水平差距＞3 cm，外觀、手感較差。優良率=（優+良）/總人數×100%。

轉移率、局部復發率：患者術后每3個月進行醫院復查，記錄患者的轉移率及局部復發率。

生活質量評分[6]：使用生活質量評分量表（quality of life score，QOL），從總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個方面評價患者術后生活質量。

1.5 統計學方法

使用SPSS 26.0軟件分析本次兩組數據。術中情況、生活質量評分用（±s）表達，比較用t檢驗分析；轉移率、局部復發率、美觀度用%表達，比較用χ2檢驗分析、Fisher 精確概率法。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

觀察組患者手術時長及術中出血量都顯著低于對照組患者（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者術中情況比較（±s）

表1 兩組患者術中情況比較（±s）

組別 手術時長（min） 術中出血量（mL）觀察組189.63±20.36342.95±30.64對照組235.78±26.88456.91±40.03 t值9.48115.662 P值0.0000.000

2.2 兩組患者轉移率、局部復發率比較

術后1年觀察組患者轉移3例（6.25%），局部復發2例（4.17%）；對照組患者轉移2例（4.17%），局部復發3例（6.25%），經過Fisher精確檢驗，兩組患者轉移率、復發率對比差異無統計學意義（P=1.000，1.000）。

2.3 兩組患者美觀優良率比較

觀察組患者乳房美觀優良率顯著高于對照組患者（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者美觀優良率比較[例（%）]

2.4 兩組患者生活質量評分

兩組患者術前生活質量評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1年隨訪患者，兩組患者術后生活質量評分均較術前顯著降低，但觀察組患者生活質量評分均顯著高于對照組患者（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者生活質量評分（分，±s）

注：a表示組內比較P＜0.05

組別 總體健康 生理職能 軀體疼痛 活力 社會功能 情感職能 精神健康 生理功能觀察組 術前85.45±2.1575.66±3.8988.74±4.7885.96±7.8590.25±3.8791.66±4.0685.54±4.7883.36±3.49術后81.68±3.45a71.88±4.69a82.33±4.56a82.03±9.89a87.89±3.46a88.62±4.03a73.14±4.68a80.45±3.23a對照組 術前85.66±2.3376.48±3.4788.49±4.3686.03±7.6689.83±3.5590.08±3.9885.49±4.2383.42±3.63術后75.26±3.69a65.48±5.62a76.29±4.85a72.77±10.85a79.63±3.65a83.49±4.01a70.69±4.56a74.66±3.47a t組間術后值-8.8046.0576.2864.36911.3786.2512.5978.461 P組間術后值-0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0100.000

3 討論

乳腺癌是乳腺上皮細胞在癌癥因子作用下，出現增長失控的癥狀。是目前對女性健康威脅最大的惡性腫瘤，近年來乳腺癌發病率逐年上漲且發病人群逐漸年輕化，全國腫瘤登記地區女性惡性腫瘤發病率的第1位就是乳腺癌[7-8]。早期乳腺癌癥狀較為隱匿，不易察覺，較多由例行體檢或參與乳腺癌篩查發現。主要癥狀有無痛性乳腺腫塊、非妊娠期乳頭溢液，皮膚狀態的改變以及乳頭回縮、腋窩淋巴水腫等[9]。研究表明[10]，乳腺癌發病率從25歲后逐年上漲，危險因素中除了年齡，最為重要的是有無乳腺癌家族史。

目前，乳腺癌較為有效的治療方式為外科手術治療，主要術式有乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術、乳段部分切除術、保乳手術等[11-12]。本研究所對比的Auchincloss乳腺癌改良根治術[13]，以保留胸大肌、胸小肌為最大優勢，使患者胸壁外觀接近正常，術后患側上肢的水腫可有效減輕，并能保持良好功能作用，為術后乳腺再造提供基礎條件，較為適用于臨床Ⅰ、Ⅱ期的患者。保乳手術也是早期乳腺癌中常用的術式[14]，在早期乳腺癌治療中臨床效果理想，大量臨床研究證明保乳手術不會增加乳腺癌局部復發的危險，但要注意選擇恰當的手術方法和術后綜合治療，選用保乳手術治療需嚴格掌握手術適應證，腫瘤≤3 cm以內、腫瘤距乳頭≥3 cm及腫瘤性質較為穩定，才能保障保乳手術的有效性及可行性。根據本次研究結果，保乳手術與乳腺癌改良根治術術后轉移率復發率比較無顯著差異（P＞0.05）；保乳手術在手術時長及術中出血量兩方面顯著優于乳腺癌改良根治術（P＜0.05）。因保乳手術同樣進行了患者背闊肌前緣、腋靜脈、胸小肌深面腋窩淋巴結的進行全面清掃，因此與改良根治術的復發率及轉移率沒有顯著的差異。保乳手術所需手術時長及術中出血量均小于改良根治術，有助于患者的術后恢復。

乳腺癌發病率逐漸年輕化，對術后美感的追求越加注重。現代醫學越來越注重人性化，患者的生活質量保障以及基本滿足患者對術后美容效果的追求也是治療中較為重要的一部份。在本次研究結果中，保乳手術患者乳房美觀優良率顯著高于乳腺癌改良根治術患者（P＜0.05）；在術后1年隨訪患者，兩組患者術后生活質量評分8項均顯著下降，但行保乳手術患者生活質量評分顯著高于乳腺癌改良根治術患者（P＜0.05），王琦等人研究結果相似[15]。由于當今診斷水平的提高及診療技術的提高，保乳手術可保留患者乳房，最大程度減輕對患者生活質量的影響，更為符合人類對自己身體美感的追求，患者遠期的生活質量評分高，對改善患者術后生活治療具有較大意義。

綜上所述，保乳手術與乳腺癌改良根治術療效無顯著差異，但保乳手術時間較短、術中出血量較少，且術后美觀優良率及術后生活質量評分顯著優于乳腺癌改良根治術，可作為早期乳腺癌患者手術治療的更優選項。