不同入路對冠狀動脈旁路移植術(shù)后疼痛影響的觀察性研究

孫燕華 王哲蕓 駱璇

經(jīng)胸骨正中切口的冠狀動脈旁路移植是冠心病患者外科干預(yù)的基本術(shù)式，但術(shù)后疼痛影響日常生活[1]。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，加速康復(fù)，近年越來越多的中心將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用到冠脈搭橋手術(shù)上[2]。最初，不停跳冠脈搭橋微創(chuàng)手術(shù)入路為前側(cè)胸壁小切口。到1998年，Loulmet等使用“達(dá)芬奇”（da Vinci）機器人系統(tǒng)完成了首例機器人輔助下的冠狀動脈旁路移植術(shù)后，該項技術(shù)近年來取得了穩(wěn)步的發(fā)展[3]。微創(chuàng)不僅僅是手術(shù)切口的減小，降低術(shù)后疼痛不適及其帶來的不良后果也是微創(chuàng)概念的重要組成[4]。然而目前對比常規(guī)正中切口，小切口，機器人輔助小切口三種不同手術(shù)入路，術(shù)后包括急性疼痛程度，持續(xù)時間以及慢性疼痛的總體疼痛影響尚無相關(guān)研究。本研究擬比較上述不同入路對患者術(shù)后疼痛情況的影響，以做出針對性的鎮(zhèn)痛管理，減少患者術(shù)后痛苦，加速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2017年1月—2018年12月在南京鼓樓醫(yī)院接受不停跳冠狀動脈旁路移植手術(shù)患者進(jìn)行了觀察性研究。排除急診手術(shù)，合并其他心梗機械并發(fā)癥，二次手術(shù)患者。研究共納入90例患者，其中常規(guī)組n=30，小切口組n=30，機器人組n=30，術(shù)前資料組間無顯著差異（表1）。

表1 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 麻醉 患者仰臥位，監(jiān)測心電及經(jīng)皮血氧飽和度，左橈動脈穿刺置管接有創(chuàng)動脈測。全身麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，2 mL:10 mg，國藥準(zhǔn) 字H10980025）（0.01~0.03 mg/kg），依 托 咪 酯（B. Braun Melsungen AG，10 mL：20 mg，國藥準(zhǔn)字H20020511）（0.2~0.3 mg/kg），維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，4 mg，國藥準(zhǔn)字H20063411）（0.15~0.2 mg/kg），舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，50 μg:1 mL，國藥準(zhǔn)字H20054256）（1~1.5 μg/kg）。在右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓，并常規(guī)監(jiān)測體溫、呼末二氧化碳。麻醉維持使用靜脈泵注丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，1 g:50 mL，國藥準(zhǔn)字H20143369）（200~300 mg/h），維庫溴銨（2~6 mg/h）和右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，2 mL∶200 μg，國藥準(zhǔn)字H20090248）（12~20 μg/h），根據(jù)需要間斷推注舒芬太尼。

1.2.2 手術(shù)方式 常規(guī)組患者仰臥位經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)胸，直視下采集橋血管并進(jìn)行吻合，術(shù)畢放置心包、縱膈引流管，如胸膜打開則放置胸腔引流管。小切口組仰臥位左側(cè)墊高30度，經(jīng)左前外側(cè)（第四肋間）進(jìn)胸，直視下采集血管橋并進(jìn)行吻合，術(shù)畢放置左側(cè)胸腔引流管。機器人輔助冠脈搭橋手術(shù)在右肺單肺通氣下，定位后于左側(cè)胸壁打孔，內(nèi)窺鏡孔位于第4肋鎖骨中線處，左右機械臂孔分別位于第3肋腋中線及第6肋腋前線。機器人輔助下暴露和分離左側(cè)乳內(nèi)動脈，左側(cè)胸骨旁小切口第四肋間進(jìn)胸，直視下吻合，術(shù)畢留置左側(cè)胸腔引流管。

1.2.3 術(shù)后疼痛管理 在氣管插管拔除后，給以舒芬太尼2 μg/h靜脈泵注。當(dāng)患者訴VAS大于4分，給予補救性鎮(zhèn)痛，用藥包括芬太尼靜脈泵注，嗎啡肌注，多瑞吉貼和口服曲馬多。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

研究比較了各組患者術(shù)后阿片類藥物使用總量，補救鎮(zhèn)痛次數(shù)，術(shù)后疼痛需要藥物干預(yù)的天數(shù)，慢性疼痛發(fā)生率。還比較了患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括ICU天數(shù)，術(shù)后住院天數(shù)。其中，術(shù)后阿片類藥物使用總量換算為靜脈舒芬太尼用量，單位為μg。慢性疼痛是指持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過3個月的疼痛[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)性變量首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，如果各組均滿足正態(tài)性，采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用t檢驗或方差分析進(jìn)行組間比較；否則采用M（P25，P75）進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用Mann-WhitneyU或Spearman秩和檢驗進(jìn)行組間比較。二分類變量被表示為頻率和百分比，組間比較使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究共納入90例患者，其中常規(guī)組n=30，小切口組n=30，機器人組n=30。術(shù)后阿片類藥物用量小切口組（90.00[45.00，127.50]μg）顯著高于常規(guī)組（37.50[30.00，75.00]μg）。術(shù)后補救性鎮(zhèn)痛次數(shù)小切口組（2.00[1.00，3.00]次）和機器人組（2.00[1.00，3.00]次）都顯著高于常規(guī)組（0.50[0.00，2.00]次）。術(shù)后需要鎮(zhèn)痛藥物支持的天數(shù)小切口組（4.80±2.79）天，顯著高于常規(guī)組[（3.28±1.26）天]和機器人組[（3.60±1.74）天]。機器人組的術(shù)后阿片類用量和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物天數(shù)并沒有高于常規(guī)組。而機器人組的ICU天數(shù)[（1.74±0.87）天]顯著短于常規(guī)組[（3.24±1.79）天]。各組兩年后慢性疼痛發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（表2）。

表2 術(shù)后疼痛及其他情況[M（P25，P75）/（±s）]

表2 術(shù)后疼痛及其他情況[M（P25，P75）/（±s）]

注：*表示與常規(guī)組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，#表示與機器人組有統(tǒng)計學(xué)差異

組別 術(shù)后阿片類用量[μg，M（P25，P75）]補救鎮(zhèn)痛次數(shù)[次，M（P25，P75）]術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物天數(shù)（d， images/BZ_25_1658_875_1689_927.png±s）慢性痛發(fā)生率[例（%）]ICU時間（d， images/BZ_25_1658_875_1689_927.png±s）術(shù)后住院時間（d， images/BZ_25_1658_875_1689_927.png±s）常規(guī)組（n=30）37.50[30.00，75.00]0.50[0.00，2.00]3.28±1.263（10）3.24±1.7922.90±19.41小切口組（n=30）90.00[45.00，127.50]*2.00[1.00，3.00]*4.80±2.79*#5（17）2.41±1.3019.59±8.21機器人組（n=30）60.00[30.00，90.00]2.00[1.00，3.00]*3.60±1.743（10）1.74±0.87*16.76±4.52 H/F/χ2值7.647.274.660.838.991.83 P值0.020.03＜0.010.66＜0.010.34

3 討論

根據(jù)我們的觀察，經(jīng)前側(cè)壁開胸取血管行冠脈搭橋術(shù)的患者，術(shù)后阿片類用量，補救性鎮(zhèn)痛用藥次數(shù)和術(shù)后需要藥物鎮(zhèn)痛天數(shù)均顯著高于常規(guī)正中切口患者。提示前側(cè)壁開胸術(shù)后疼痛更為劇烈，這與其他研究者的觀察結(jié)果一致。機器人輔助取乳內(nèi)動脈，再經(jīng)胸骨旁切口開放進(jìn)行橋血管吻合的方式，術(shù)后補救性鎮(zhèn)痛用藥次數(shù)高于常規(guī)組。這提示機器人輔助冠脈搭橋術(shù)后患者仍然經(jīng)歷比常規(guī)切口更嚴(yán)重的術(shù)后疼痛。而術(shù)后阿片總量和需要鎮(zhèn)痛藥物天數(shù)并沒有高于常規(guī)組，提示疼痛程度相較于直接前側(cè)胸壁小切口，有所減輕。

側(cè)胸壁切口搭橋手術(shù)中，胸骨牽開器在分離肋間隙時，對肋橫關(guān)節(jié)和肋椎關(guān)節(jié)術(shù)中牽拉程度較大，且受力相較于正中切口更不均衡。此外，牽開器在術(shù)中長時間壓迫肋間組織，可能給肋間神經(jīng)帶來機械性損傷和缺血再灌注損傷。側(cè)切口開放胸膜腔，術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管，造成持續(xù)刺激。上述均可能是小切口術(shù)后疼痛更加劇烈的原因。機器人輔助冠脈搭橋術(shù)，把肋間撐開時間縮短，可能減輕了對肋間神經(jīng)及肋間組織的損傷。

機器人組術(shù)后ICU時間低于常規(guī)組，而小切口組并沒有明顯低于常規(guī)組。這主要考慮常規(guī)組多為多支病變，心臟功能相對較差，需要更長時間的ICU管理。而盡管小切口和機器人輔助組患者基本均為單支病變，但小切口帶來的術(shù)后更為嚴(yán)重的疼痛可能影響了患者呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定恢復(fù)[6]。對于單支病變的冠脈搭橋，機器人輔助有希望在患者加速康復(fù)方面相對更有優(yōu)勢。

有研究認(rèn)為，與傳統(tǒng)的正中切口術(shù)式相比，微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)出血量更少，胸骨傷口感染更少，住院時間和重癥監(jiān)護(hù)病房時間更短，而這一結(jié)論存在爭議[2,7]。對于機器人輔助冠脈搭橋術(shù)，由于費用增加、學(xué)習(xí)曲線陡峭以及缺乏適當(dāng)?shù)挠|覺反饋等缺陷，目前在全球范圍內(nèi)的擴展受到限制，僅局限于專業(yè)機構(gòu)[3,8]。盡管如此，微創(chuàng)和快速康復(fù)是外科的發(fā)展方向，相關(guān)的疼痛管理值得我們探索。

疼痛控制不當(dāng)增加了低氧血癥、肺不張、肺部感染、心肌缺血、腦血管事故、傷口愈合延遲、深靜脈血栓形成、延長住院時間和慢性疼痛的風(fēng)險，這些對冠心病患者都是在災(zāi)難性的事件[9]。我們在良好地管理術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定和臟器保護(hù)的同時，也應(yīng)關(guān)注這類患者由于術(shù)后疼痛帶來的不良后果。加強個體化的疼痛管理[6,10-11]，采取多模式鎮(zhèn)痛，加速術(shù)后康復(fù)[12]，改善預(yù)后。

綜上所述，小切口搭橋術(shù)后疼痛較常規(guī)切口嚴(yán)重，術(shù)后需要更積極的鎮(zhèn)痛。機器人輔助搭橋可一定程度減輕術(shù)后疼痛，加速康復(fù)。