關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除聯(lián)合半月板縫合術(shù)治療半月板周圍囊腫

周瀅

半月板周圍囊腫具體主要指發(fā)生在半月板中或包膜下關(guān)節(jié)液蓄積導(dǎo)致產(chǎn)生的囊性病變，多伴隨存在半月板破裂。半月板周圍囊腫疾病目前在臨床上發(fā)病率相對(duì)較低，以運(yùn)動(dòng)較多的青壯年為主要患病人群，且外側(cè)半月板囊腫的發(fā)生率較高，患者伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)性疼痛感、局部腫物等癥狀。目前臨床上主要采用手術(shù)治療，以往全部切除半月板和囊腫的手術(shù)方法雖然可以徹底切除囊腫，具有良好的近期治療效果，但切除范圍大，不利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，也增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，比如伴關(guān)節(jié)不穩(wěn)定蛻變[1-2]。近年來(lái)，在關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除聯(lián)合半月板縫合術(shù)快速發(fā)展的影響下，可在關(guān)節(jié)鏡下完成囊腫切除和內(nèi)引流操作，并在切除囊腫后縫合修復(fù)損傷半月板，最大限度的保留半月板組織，具備良好的遠(yuǎn)期治療效果。換言之，關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除聯(lián)合半月板縫合術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療上，本研究（2019年4月—2020年4月）共選取40例患者，旨在進(jìn)一步研究此種手術(shù)方法的治療效果，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現(xiàn)共選取40例于2019年4月—2020年4月在我院接受手術(shù)治療的半月板周圍囊腫患者作為主要對(duì)象，其中男16例，女24例；年齡為23~45歲，平均年齡（34.56±2.18）歲；左膝14例，右膝26例；內(nèi)側(cè)半月板10例，外側(cè)半月板30例。所有患者均無(wú)手術(shù)禁忌，且對(duì)本研究均知情、同意，自愿參與。

1.2 研究方法

所有患者均接受關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除聯(lián)合半月板縫合術(shù)治療：行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取患者仰臥位，在患肢上使用氣囊止血帶。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路置入關(guān)節(jié)鏡，先用探針檢查囊腫的位置和形態(tài)，并檢查滑膜、軟骨、半月板損傷情況。在關(guān)節(jié)鏡下確定囊腫位置，使用刨刀將整個(gè)囊腫壁切除。在20 mL注射器針頭內(nèi)置入1根1-0單股可吸收線，采用由外向內(nèi)縫合法，并經(jīng)皮由關(guān)節(jié)外向關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺，縫合2~5針，每針間距為5 mm，穿過(guò)半月板上下表面后引出，并在關(guān)節(jié)囊外拉緊、打結(jié)、固定，將線尾剪斷。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置負(fù)壓引流管，并使用自粘彈性繃帶行加壓包扎。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床愈合的判定依據(jù)是Barrett標(biāo)準(zhǔn)[3]，具備以下情況則認(rèn)為半月板已經(jīng)愈合：①膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹癥狀；②關(guān)節(jié)間隙無(wú)壓痛感；③關(guān)節(jié)無(wú)交鎖；④Mc Murray試驗(yàn)結(jié)果為陰性。（2）于術(shù)前和術(shù)后用膝關(guān)節(jié)評(píng)分表（the international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC）[4]評(píng)估損傷情況，得分越低表示患者的膝關(guān)節(jié)損傷越嚴(yán)重。（3）于術(shù)前和術(shù)后用Lyshlom評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能改善情況，所得分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者的膝關(guān)節(jié)功能改善情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1半月板周圍囊腫患者的臨床治療效果

40例半月板周圍囊腫患者中，有38例患者為臨床愈合，臨床愈合率可達(dá)到95.0%，其余2例患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)伴有膝關(guān)節(jié)間隙壓痛，半月板未愈合。

2.2 所有患者手術(shù)前與手術(shù)后的IKDC評(píng)分、Lyshlom評(píng)分比較分析

所有患者術(shù)后的IKDC評(píng)分、Lyshlom評(píng)分均顯著高于術(shù)前，手術(shù)前IKDC評(píng)分、Lyshlom評(píng)分分別為（54.16±2.38）分、（55.91±2.62）分，手術(shù)后IKDC評(píng)分、Lyshlom評(píng)分分別為（85.87±2.16）分、（82.45±2.33）分，手術(shù)前后比較有顯著差異，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1所示。

表1 手術(shù)前與手術(shù)后所有患者的IKDC評(píng)分、Lyshlom評(píng)分比較（分，±s）

表1 手術(shù)前與手術(shù)后所有患者的IKDC評(píng)分、Lyshlom評(píng)分比較（分，±s）

時(shí)間段 例數(shù)IKDC評(píng)分Lyshlom評(píng)分手術(shù)前4054.16±2.3855.91±2.62手術(shù)后4085.87±2.1682.45±2.33 t值-62.39847.874 P值-0.0000.000

3 討論

半月板周圍囊腫是臨床上發(fā)病率較低的疾病類型，通常認(rèn)為該病的發(fā)生與半月板損傷和功能退變有關(guān)。在存在外傷歷史且伴隨存在半月板囊腫的患者內(nèi)，能夠在手術(shù)到期間于囊腫內(nèi)發(fā)現(xiàn)紅色或淡紅色黏液，所以由此可知半月板周圍囊腫和半月板損傷有著密不可分的聯(lián)系，當(dāng)半月板中發(fā)生出血和滑膜細(xì)胞組織在半月板之間，而半月板表面愈合，半月板內(nèi)分泌滑膜細(xì)胞時(shí)期形成囊腫。但在過(guò)去的部分研究中也明確指出，部分半月板囊腫也沒(méi)有顯著的外傷史，但半月板囊腫破裂多伴隨出產(chǎn)生，所以推測(cè)半月板退變和黏液樣變形可能和半月板囊腫存在密不可分的聯(lián)系。隨著時(shí)間的推移，半月板周圍囊腫部位會(huì)慢慢增大，增大到一定程度，就會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨和半月板、甚至周圍關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生擠壓，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛、彈響、以及半月板損傷，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[6-7]。通過(guò)深入分析后發(fā)現(xiàn)，半月板囊腫的主要發(fā)生部位和臨床表現(xiàn)如下：按照半月板囊腫發(fā)生部位，可將其分為半月板旁囊腫、滑膜囊腫、半月板內(nèi)囊腫，其中內(nèi)側(cè)半月板囊腫較外側(cè)顯著較少，前角與體部較為常見(jiàn)，而后角少見(jiàn)。外側(cè)半月板體部和前角較寬負(fù)重較大，活動(dòng)范圍較后角大，所以發(fā)生損傷和退變的可能性較大，由此也可知，囊腫在半月板外較常見(jiàn)，而在半月板內(nèi)側(cè)和滑膜。在半月板囊腫發(fā)生后，期臨床表現(xiàn)與病情嚴(yán)重程度存在密不可分的聯(lián)系，以彈響、交鎖以及膝關(guān)節(jié)屈伸疼痛為主要臨床癥狀表現(xiàn)。目前，手術(shù)是治療半月板周圍囊腫的首選且有效方法，而選擇適宜的手術(shù)方式是提高治療效果、改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前手術(shù)治療是半月板囊腫的主要治療方式，傳統(tǒng)的治療方式包括關(guān)節(jié)鏡下囊腫內(nèi)引流術(shù)和開放手術(shù)。開放手術(shù)在對(duì)囊腫切除的同時(shí)，也會(huì)部分或全部切除半月板。雖然可徹底將囊腫切除，但半月板的切除范圍較大，不利于患者的康復(fù)以及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。關(guān)節(jié)鏡下囊腫組織部分切除，同時(shí)切除部分半月板組織，可明顯緩解癥狀，但由于較多的半月板組織丟失，影響了膝關(guān)節(jié)功能，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、骨性關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥可能在康復(fù)后期出現(xiàn)。以往的臨床研究表明，半月板的范圍與骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率密切相關(guān)，因此手術(shù)中處理囊腫后應(yīng)盡量修復(fù)，保留半月板組織。針對(duì)半月板囊腫的治療，不僅要處理囊腫，還要處理半月板損傷。囊腫處理包括切除和內(nèi)引流，對(duì)體積較小的囊腫可全面切除，對(duì)于體積比較大的囊腫，應(yīng)切除關(guān)節(jié)內(nèi)囊壁，將囊液完全吸進(jìn)充分敞開內(nèi)引流，當(dāng)半月板水平破裂、不可修復(fù)時(shí)需進(jìn)行部分切除、修整，對(duì)縱行撕裂則應(yīng)盡量縫合。

本次研究共選取40例半月板周圍囊腫患者，且所有患者均接受關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除聯(lián)合半月板縫合術(shù)進(jìn)行治療，通過(guò)治療發(fā)現(xiàn)40例患者的臨床愈合率可達(dá)到95.0%，治愈率頗高，其余2例患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)伴有膝關(guān)節(jié)間隙壓痛，半月板未愈合。與此同時(shí)，所有患者術(shù)后的IKDC評(píng)分、Lyshlom評(píng)分均顯著高于術(shù)前，手術(shù)前后比較有顯著差異（P＜0.05），充分體現(xiàn)了關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除聯(lián)合半月板縫合術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)。關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡輔助下的一種微創(chuàng)治療方式，在關(guān)節(jié)鏡輔助下部分切除囊腫組織、部分切除半月板組織，以達(dá)到緩解臨床癥狀的目的。但由于多數(shù)半月板組織丟失，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響了患者的膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)也增加骨性關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[8-9]。因此，手術(shù)過(guò)程中在處理囊腫后需要盡量修復(fù)殘存的半月板，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)技術(shù)保留患者的半月板組織，發(fā)揮半月板吸收關(guān)節(jié)震蕩、負(fù)重傳遞、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的作用。通常情況下，半月板周圍囊腫的體積相對(duì)較大，在完全切除囊壁后，半月板的前角已經(jīng)完全游離，而縫合后的半月板邊緣牢固附著于關(guān)節(jié)囊上，與關(guān)節(jié)囊緊貼，明顯穩(wěn)定了半月板，且血供較為豐富，促進(jìn)了術(shù)后半月板的早期愈合。半月板縫合術(shù)包括三種縫合操作方法，其中，“由內(nèi)向外”的操作方式相對(duì)較為復(fù)雜，在操作過(guò)程中可能會(huì)傷及到血管神經(jīng)[10-12]。而“由外向內(nèi)”和“全內(nèi)”縫合技術(shù)是目前應(yīng)用最多的操作方式，前者更適用于前角、體部半月板損傷的治療，后者的操作簡(jiǎn)單，且對(duì)血管神經(jīng)造成的風(fēng)險(xiǎn)較小。臨床上可綜合患者的實(shí)際情況，選擇最適宜、最安全的操作方式。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除聯(lián)合半月板縫合術(shù)治療半月板周圍囊腫可獲得較為顯著的治療效果，在修復(fù)病變的同時(shí)能夠盡量保留半月板組織，且此種治療方式的創(chuàng)傷性小，預(yù)后佳，對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有積極作用，可提升患者的總體生活質(zhì)量，因此，更值得推廣和應(yīng)用。