《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》濕熱證辨治規(guī)律探討

曾思玲 戴銘

〔摘要〕 目的 通過對《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》中濕熱證醫(yī)案的統(tǒng)計整理，總結其辨治濕熱證的經(jīng)驗，為現(xiàn)代臨床辨治濕熱證提供借鑒和參考。方法 篩選《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》濕熱證醫(yī)案177例，將醫(yī)案相關信息錄入Excel表格，采用IBM SPSS Statistics 20統(tǒng)計軟件進行頻數(shù)運算;運用IBM SPSS modeler 18統(tǒng)計軟件進行關聯(lián)規(guī)則運算，運用中醫(yī)藥理論對統(tǒng)計結果進行分析。結果 在177例濕熱證病案記錄中，共涉及癥狀92種，常見癥狀有局部紅腫熱痛、但熱不寒、肢體疼痛等;方劑86首，常用方劑為補中益氣湯、龍膽瀉肝湯、二陳湯等;藥物188種，常用藥物有白術、當歸、茯苓等。得到有意義的癥狀→癥狀二階關聯(lián)組27組，方劑→藥物二階關聯(lián)組27組。結論 《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》診斷濕熱證，重在辨別濕邪與熱邪之偏重、病位表里之深淺以及邪正虛實之盛衰，治以清熱利濕、健脾燥濕之法。其重視人身正氣，在驅邪之際注重兼顧補益氣血是其辨治的特色。

〔關鍵詞〕 數(shù)據(jù)挖掘;名醫(yī)類案;續(xù)名醫(yī)類案;濕熱證;補益氣血;龍膽瀉肝湯;補中益氣湯;四物湯

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.06.010

Discussion on the Law of Distinguishing and Treating Dampiness and Heat Syndrome in

Famous Medical Cases and Continuing Famous Medical Cases

ZENG Siling， DAI Ming*

（Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning， Guangxi 530001， China）

〔Abstract〕 Objective To summary the experience of distinguishing and treating dampiness and heat syndrome in Famous Medical Cases and Continuing Famous Medical Cases， and provide reference for modern clinical distinguishing and treating dampiness and heat syndrome. Methods 177 cases of dampiness and heat syndrome medical cases of Famous Medical Cases and Continuing Famous Medical Cases were selected， relevant information of medical cases were inputted into Excel， and IBM SPSS Statistics 20 statistical software was used for frequency calculation; IBM SPSS modeler 18 statistical software was used to calculate association rules， and the statistical results were analyzed with the theory of traditional Chinese medicine. Results In the records of 177 cases of dampiness and heat syndrome， 92 kinds of symptoms were involved， and the common symptoms were local redness， swelling， heat and pain， but not cold， limb pain and so on; 86 prescriptions were involved， and the commonly used prescriptions were Buzhong Yiqi Decoction， Longdan Xiegan Decoction， Erchen Decoction， etc; 188 kinds of drugs were included， and commonly used drugs were Baizhu （Atractylodis Macrocephalae Rhizoma）， Danggui （Angelicae Sinensis Radix）， and Fuling （Poria）， etc. Significant symptom→symptom second-order association group 27 and prescription→drug second-order association group 27 were obtained. Conclusion The diagnosis of dampness heat syndrome in Famous Medical Cases and Continuing Famous Medical Cases is focused on the distinguishing the excessive emphasis of dampness-evil and heat-evil， the depth of the disease table， and the rise and fall of the evil， the deficiency and the reality， and the treatment of the method of clearing the heat， promoting the dampness and invigorating the spleen and dampness. Its characteristics of syndrome differentiation and treatment are that it attaches great importance to the healthy Qi of the human body and pays attention to both nourishing Qi and blood when exorcising evil spirits.

〔Keywords〕 data mining; Famous Medical Cases; Continuing Famous Medical Cases; dampiness and heat syndrome; Longdan Xiegan Decoction; Buzhong Yiqi Decoction; Siwu Decoction

濕熱證指濕邪和熱邪共同為患引起的證候，常以頭身困重、身熱不揚、口渴不欲多飲、大便泄瀉、小便黃、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等為主要表現(xiàn)。濕為陰邪，熱為陽邪，兩種性質相反的病邪卻相兼致病，“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”[1]，故治療上往往難以兼顧。從現(xiàn)代醫(yī)學上看，濕熱證常見于糖尿病、慢性腎炎等疑難病及慢性病中[2]，而中醫(yī)對本病證的診療具有悠久的歷史和良好的療效，并留存有大量行而有效的臨床醫(yī)案。《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》分別由明代醫(yī)家江瓘父子及清代魏之琇雜編集，為我國現(xiàn)存最早、最大的醫(yī)案專著[3]，其中涉及濕熱證的醫(yī)案有262例。本研究即以《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》中濕熱證類醫(yī)案為研究對象，通過對醫(yī)案的整理，采用數(shù)據(jù)挖掘方法進行處理，最后運用中醫(yī)相關理論對統(tǒng)計結果進行處理分析，總結并探討歷代醫(yī)家辨治濕熱證的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1? 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)出自《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》中的黃疸、濕、腳氣、痢等病篇，涉及濕熱證的醫(yī)案有262例，其中《名醫(yī)類案》96例、《續(xù)名醫(yī)類案》166例，加以排除篩選后最終入組病案177例，將177例病案的記錄分別按照入組編號、性別、醫(yī)家、病名、癥狀、方劑、藥物、舌脈象8項錄入Excel表格。

1.2? 錄入規(guī)則

通過檢閱相關醫(yī)家的典籍、常用處方等文獻研究手段，對病案中只有方名而無藥物的處方予以補充藥物組成。根據(jù)《中醫(yī)診斷學》[4]《中醫(yī)臨床常見癥狀術語規(guī)范》[5]規(guī)范癥狀名稱（如尿澀、尿短、小便澀滯、淋漓不盡、小便不利統(tǒng)稱為小便不利）。按照《中藥學》[6]規(guī)范藥物名稱（如歸頭、歸尾、當歸統(tǒng)稱為當歸）。其余各項均按原文錄入。

1.3? 研究方法

采用IBM SPSS Statistics 20統(tǒng)計軟件分別對癥狀、方劑、藥物進行頻數(shù)分析，篩選出一定數(shù)量的高頻率癥狀、方劑、藥物，再運用IBM SPSS modeler 18對涉及的癥狀、方劑、藥物分別進行關聯(lián)規(guī)則分析，以探析《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》辨治濕熱證的規(guī)律。

2 結果

2.1? 頻數(shù)分析

2.1.1? 癥狀? 177例濕熱證病案，共涉及癥狀92 種。濕熱證位居前十的癥狀為局部紅腫熱痛、但熱不寒、肢體疼痛、納差、發(fā)黃、腹脹、煩躁不安、腹痛、痞悶痞滿、身重倦怠。見表1。

2.1.2? 方劑? 177例濕熱證病案，共涉及方劑86首。治療濕熱證，位居前十的方劑為補中益氣湯、龍膽瀉肝湯、二陳湯、加味逍遙散、四物湯、清燥湯、四君子湯、平胃散、溫膽湯。見表2。

2.1.3? 藥物? 177例濕熱證病案，共涉及藥物188種。治療濕熱證，位居前十的藥物有白術、當歸、茯苓、人參、炙甘草、生甘草、蒼術、黃柏、澤瀉、黃芩。見表3。

2.2? 關聯(lián)規(guī)則分析

2.2.1? 癥狀→癥狀? 采用 Apriori 算法，設定支持度為10%，置信度為20%，得到癥狀→癥狀關聯(lián)組共有27組，均為二階關聯(lián)。癥狀→癥狀的高頻關聯(lián)癥狀對為：局部紅腫熱痛→但熱不寒;但熱不寒→納差、局部紅腫熱痛、發(fā)黃;肢體疼痛→但熱不寒;納差→但熱不寒、口渴、身重倦怠、發(fā)黃、寒熱往來、煩躁不安;發(fā)黃→但熱不寒、煩躁不安、痞悶痞滿、納差。見表4。

2.2.2? 方劑→藥物? 采用 Apriori 算法，設定支持度為5%，置信度為40%，得到方劑→藥物關聯(lián)組，共有27組，均為二階關聯(lián)。方劑→藥物高頻關聯(lián)方藥對是圍繞以龍膽瀉肝湯、補中益氣湯、四物湯為主方，組成的方藥群，其中，龍膽瀉肝湯方藥群最多，補中益氣湯方藥群次之，再次為四物湯方藥群。見表5。

3 討論

3.1? 濕熱證癥狀分析

從頻率縱向角度來看，局部紅腫熱痛、但熱不寒頻率最高（≥2.2%），其病性為熱重于濕或濕熱并重、濕受熱擾，癥狀表現(xiàn)基本以熱象為主，濕郁次之;其次為肢體疼痛、納差、發(fā)黃（≥1.1%），其病性為濕重于熱或濕熱并重、熱受濕困，癥狀表現(xiàn)則以濕困臟腑、熱郁于內為主。但無論其病性是熱重于濕，還是濕重于熱，或是濕熱并重，濕熱證的癥狀表現(xiàn)均既有熱邪致病的特點，亦有濕邪致病的特點，即當疾病的表現(xiàn)以熱象癥狀為主時，亦可同時包含濕郁癥狀，如紅腫熱痛等;同理當疾病的表現(xiàn)以濕郁為主時，也可包含熱象癥狀，如發(fā)黃等。因此，如果根據(jù)其癥狀表現(xiàn)之病性偏頗來劃分濕熱證的相關臨床表現(xiàn)，大致可將其歸納為熱象為主、郁象為主及其他兼證3類癥狀群，具體如下：（1）熱象為主。局部紅腫熱痛、但熱不寒、寒熱往來。（2）郁象為主。肢體疼痛、納差、發(fā)黃、腹脹、腹痛、痞悶痞滿、身重倦怠、泄瀉、嘔吐、惡心欲吐、小便色黃或赤或混濁有異物。（3）其他兼證。煩躁不安、口渴、但寒不熱、出汗、頭暈、不寐、局部瘙癢、氣喘氣急、暈厥、不省人事。

由此可知，濕熱證癥狀表現(xiàn)既有熱邪致病的特點，亦有濕邪致病的特點，其病性偏頗則視病邪偏重而定，其病因病機為：熱為陽邪，其性炎熱，可傷陰動血，而濕為陰邪，其性黏膩，易阻氣機，濕熱二邪相兼致病則熱受郁而愈熾，濕加熱而愈濁，其郁于機體則阻遏氣機、腐肌動血，可見局部紅腫熱痛、但熱不寒、寒熱往來等癥;其郁于臟腑則運化受阻、損傷陰液，可見肢體疼痛、納差、發(fā)黃、腹脹、腹痛、痞悶痞滿、身重倦怠、泄瀉、嘔吐、惡心欲吐等癥。

3.2? 濕熱證方藥分析

3.2.1? 高頻方藥? 使用頻次最高的補中益氣湯功用補中益氣、升陽舉陷，主脾不升清、氣虛發(fā)熱、中氣下陷諸證，為補益劑[6];龍膽瀉肝湯功用清肝膽實火、泄下焦?jié)駸幔鞲文憣嵒鸺跋陆節(jié)駸嶙C，為清熱劑[6];二陳湯功用燥濕化痰、理氣和中，主濕痰證，為祛痰劑[6];三者可總結為“清”“燥”“補”3種治療方法。由此可以認為《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》治療濕熱證最常使用方法有以下3類：（1）“清”法[6]。主要指清熱泄實火，如龍膽瀉肝湯、溫膽湯、白虎湯、加減瀉黃散、清神益氣湯、小陷胸湯之屬。（2）“燥”法[6]。主要指燥濕，如二陳湯、平胃散、清燥湯、羌活勝濕湯之屬。（3）“補”法[6]。主要指補脾益氣、養(yǎng)血活血，如補中益氣湯、加味逍遙散、加味歸脾湯、六味丸、四物湯、四君子湯、圣術煎之屬。再兼以使用“利”法如五苓散、舟車丸、備急丸之屬，以及“理”法如越鞠丸、保和丸之屬。其中，“清”法和“燥”法的使用頻率基本相近，分別為3.5%、3.3%，但使用“補”法的頻率比使用“清”法和“燥”法都高，為3.9%。

治療濕熱證出現(xiàn)頻率最高的藥物按其功效主治大致可分為以下幾類：（1）燥濕健脾理氣類。如白術、茯苓、炙甘草、生甘草、蒼術、陳皮、半夏、厚樸、生姜、木香之屬。（2）清熱燥濕利水類。如黃柏、澤瀉、黃芩、柴胡、黃連、梔子、升麻、生地黃、木通、豬苓、知母、車前子、大黃、龍膽草之屬。（3）益氣活血補血類。如當歸、人參、川芎、黃芪、白芍之屬。（4）疏風理氣類。如羌活、防風、桔梗之屬。由此可看出《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》治療濕熱證時多使用清熱燥濕利水類藥物以及燥濕健脾理氣類藥物為主，并常常兼以使用補益氣血類藥物。

以上結果表明，歷代治療濕熱證常以清熱、燥濕、利水為法，兼以補益氣血、行氣化痰，其中清熱燥濕法的方劑以龍膽瀉肝湯為代表，藥物則以黃柏、黃芩、黃連、澤瀉、梔子等為代表;燥濕健脾法的方劑以二陳湯為代表，藥物則以白術、茯苓、炙甘草、生甘草、蒼術、陳皮等為代表;益氣補血法的方劑以補中益氣湯、四物湯為代表，藥物則以當歸、人參、白芍為代表;而利水滲濕法的方劑則以五苓散、四苓散為代表，藥物則以豬苓、木通、車前子等為代表。值得注意的是，《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》治療濕熱證雖多以“清”“燥”“利”立法遣方，但用藥多偏于“燥”，即《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》治療濕熱證雖清熱與祛濕兩顧，但重在祛濕，這與葉天士提出的“濕去熱孤”[7]的治療方法相類似。而且，《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》治療濕熱證還有在祛邪的同時注重使用“補”法以充養(yǎng)人身正氣、兼護人身氣血的一大特點，清補兩用，值得后學者思考及借鑒。

3.2.2? 高頻方藥對? 由表5示，用于治療濕熱證出現(xiàn)頻次最高的方藥對有27對，但若單從前項即方劑角度來看，可以發(fā)現(xiàn)每個方劑與各自形成關聯(lián)的各個藥物的實例、支持度是相等的，置信度相差基本間于20%，增益相差大部分小于1%，故可以認為每個方劑所對應的藥物在治療時可與主方搭配使用的概率基本一致，即每個方劑與其所對應的藥物之間存在常用搭配的關系，由此可將高頻藥對整理為：（1）龍膽瀉肝湯→梔子、黃芩、澤瀉、炙甘草、生甘草、當歸、白術、茯苓。其中，龍膽瀉肝湯及梔子、黃芩、澤瀉功用以清泄實火加以化濕為主，炙甘草、生甘草、白術、茯苓功用以健脾益氣加以燥濕為主，加之當歸功用為補血活血，故其整體功用為清熱祛濕，輔以益氣養(yǎng)血;（2）補中益氣湯→川芎、柴胡、黃柏、人參、炙甘草、當歸、白術、茯苓。其中，補中益氣湯及人參、炙甘草、白術、茯苓功用為補氣健脾加以燥濕，川芎、柴胡功用為疏散氣機，加之當歸補血活血，故其整體功用為健脾化濕，輔以補氣行氣、清熱燥濕;（3）四物湯→木通、生地黃、蒼術、黃柏、黃芩、澤瀉、炙甘草、人參、生甘草、當歸、茯苓。其中，四物湯及當歸功用以補血活血為主，木通、生地黃、蒼術、黃柏、黃芩、澤瀉功用以清熱燥濕利水加以涼血生津為主，炙甘草、人參、生甘草、茯苓功用為益氣健脾加以燥濕，其整體攻補兼施，既具有清熱燥濕的功效，亦有益氣養(yǎng)血的功效。

由此可以看出，《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》治療濕熱證時，常用的清熱利濕的方藥對為龍膽瀉肝湯→梔子、黃芩、澤瀉;常用的健脾燥濕方藥對為補中益氣湯→人參、炙甘草、當歸、白術;常用的清熱燥濕與補益氣血并重的方藥對為四物湯→木通、生地黃、蒼術、黃柏、黃芩、澤瀉。

3.3? 《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》辨治濕熱證規(guī)律及特色

綜合以上分析結果，《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》辨治濕熱證規(guī)律如下：（1）證候表現(xiàn)。其病性可分熱重于濕、濕熱并重及濕重于熱，癥狀表現(xiàn)可有熱象為主、郁象為主以及一些其他兼證。當熱重于濕或濕熱并重、濕受熱擾時，癥狀表現(xiàn)常以熱象為主，常見癥狀有肢體局部紅腫熱痛、但熱不寒、瘙癢等;當濕重于熱或濕熱并重、熱受濕困時，表現(xiàn)多見于肝膽脾胃功能失調，以濕郁為主要表現(xiàn)，常見癥狀有肢體疼痛、納差、發(fā)黃、腹脹、腹痛、痞悶痞滿、身重倦怠、泄瀉、嘔吐、惡心欲吐等。（2）病機病因。熱為陽邪，其性炎熱，可傷陰動血，而濕為陰邪，其性黏膩，易阻氣機，濕熱二邪相兼致病則熱受郁而愈熾，濕加熱而愈濁。其郁于機體則阻遏氣機、腐肌動血，可見局部紅腫熱痛、但熱不寒、寒熱往來等癥;其郁于臟腑則運化受阻、損傷陰液，可見肢體疼痛、納差、發(fā)黃、腹脹、腹痛、痞悶痞滿、身重倦怠、泄瀉、嘔吐、惡心欲吐等癥。（3）治療。多根據(jù)濕邪與熱邪之偏重來遣方用藥。“熱”偏盛者，則以清熱為法，輔以燥濕、化濕，代表方劑為龍膽瀉肝湯，代表藥物有黃柏、黃芩、黃連、澤瀉、梔子、龍膽草等;“濕”偏盛者，則以健脾燥濕、化濕或利濕為法，輔以清熱，代表方劑為二陳湯、平胃散，代表藥物有白術、茯苓、炙甘草、生甘草、蒼術等;若“濕”“熱”并重時，則視正氣之盛衰來論治，正氣尚旺則可濕熱并清，代表方劑為清燥湯加減等;正氣不旺者，則攻補兼施，代表方劑為加味逍遙散加減等。

另外，《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》治療濕熱證有其兩大特色：（1）臨證雖以病邪偏頗來立法遣方，但無論是熱偏盛病證，還是濕偏盛病證，醫(yī)者往往以祛濕邪為主，兼顧清熱。這與清代溫病學家葉天士提出的“濕去熱孤”的治療思想殊途同歸，為后世醫(yī)者治療濕熱證所參考。（2）方劑四物湯、補中益氣湯以及藥物當歸、人參等補益方藥的高頻率使用是其另一大特色。這說明歷代先賢在治療濕熱證時，除了清熱、燥濕、利濕外，還尤其注重兼顧補益人身氣血。或許這與古代社會發(fā)展落后，人民生活水平不高，病患脾胃虛弱、正氣相對不足有關，也在一定程度上啟示我們，論治濕熱證時，在使用“清”“燥”“利”法之余，還需重視病患的正氣情況，尤其是素體虛弱及患病日久者，應適當加以當歸、人參等補益氣血之品，以防攻伐太過以致正傷，反助邪沉疴。

綜上所述，可以得出《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》治療濕熱證的辨治思想與現(xiàn)代醫(yī)家基本一致，均取決于濕邪與熱邪的偏重、病位表里的深淺以及邪正虛實的盛衰，選以清熱、燥濕、利濕之法，兼以健運中焦。其論治特色有二：一是濕熱兩清，重在祛濕;二是清補兼顧，注重補益氣血。

參考文獻

[1] 盛增秀.中醫(yī)濕熱病證治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：10-15.

[2] 焦振廉.關于“濕熱證”的歷代研究[J].陜西中醫(yī)藥大學學報，2018， 41（5）：19-21，24.

[3] 王冬云，許馨予，許公平.淺談《名醫(yī)類案》和《續(xù)名醫(yī)類案》之消渴病醫(yī)案[J].新疆中醫(yī)藥，2012，30（5）：105-106.

[4] 陳家旭.中醫(yī)診斷學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：6.

[5] 黎敬波.中醫(yī)臨床常見癥狀術語規(guī)范[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015：4.

[6] 李? 翼.方劑學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：12.

[7] 李曉麗，吳長軍，陰永輝，等.從“濕去熱孤”論藿樸夏苓湯分消上下之應用[J].遼寧中醫(yī)雜志，2018，45（11）：2289-2291.