神經外科手術患者備血與用血特點分析與探討*

楊菲菲，苑可欣，任 偉

1.首都醫科大學宣武醫院血液科，北京 100053；2.首都醫科大學，北京 100069； 3.首都醫科大學宣武醫院輸血科，北京100053

隨著社會醫學的不斷發展，腦腫瘤、腦出血等神經外科患者逐年增多，手術量也隨之增加，神經外科的用血量也在逐年增長。而近年來頻頻出現的血液儲備緊張，由于評估不當，導致了術中急性大量用血，造成血液資源消耗過多、輸血科血液調配困難及部分手術不能及時開展等情況的發生。因此，統計并分析神經外科不同手術患者術前備血及實際用血情況，對臨床合理備血、用血起到非常重要的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月1日至2020年1月1日首都醫科大學宣武醫院神經外科住院手術患者2 938例作為研究對象，其中男1 667例，女1 271例，中位年齡57.7歲。入選標準：(1)年齡 ≥ 18歲，性別不限；(2)美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級[1]；(3)病變部位和性質基本明確；(4)入院后首次手術；(5)凝血功能正常，血紅蛋白(Hb) >90 g/L。排除標準：(1)年齡 < 18歲；(2)病變性質或部位不明而行探查、活檢；(3)原部位再次手術；(4)Hb<90 g/L、凝血功能障礙或近期應用過影響凝血功能的藥物；(5)合并心功能不全、未經治療的高血壓、肝腎功能受損、低蛋白血癥。

1.2方法

1.2.1資料收集 通過輸血信息管理系統及電子病歷系統收集患者資料，統計每例患者術前備血量、術中出血量及輸血量。

1.2.2手術分組 根據實施手術類型分為腫瘤組、脊椎病變組、血管病組、顱腦損傷組和腦積水組，共5組。

1.2.3計算輸血率 輸血率(%T)=輸血患者例數/手術患者總例數×100%。

1.2.4計算C/T值 C/T值=各組總體術前交叉配血量/總體術中實際輸血量[2]。

1.2.5計算輸血指數(Ti) Ti=輸血單位數/交叉配血患者數[3]。

2 結 果

2.1不同組別患者出血情況 2 938例神經外科手術患者，術中出血患者共2 898例，出血量最小為5 mL，最大為4 500 mL。不同組別中，血管病變組、顱腦損傷組和腫瘤組患者的出血量較多，而腦積水組的患者出血量最少，僅有[10.0(30.0)]mL。見表1。

表1 不同組別手術患者出血情況

2.2不同組別患者自體血及異體血輸注情況 2 938例患者術中輸血例數為946例，總輸血率為32.2%，其中僅自體血輸注者為674例(22.9%)，僅異體輸注者為116例(3.9%)，自體聯合異體輸注者為156例(5.3%)。不同組別患者的輸血率不同，血管病變組輸血率最高，為65.1%；脊椎病變組輸血率最低，為6.6%。見表2。

表2 不同組別患者自體血及異體血輸注情況

2.3不同組別的用血備血情況比較 C/T值是輸血效率的一個指標。通過C/T值可以看出，交叉匹配和手術預訂的血液單位總是大于實際輸血的單位數。其中脊椎病變組平均輸血量最少，但有很高的C/T值(>30)，表明這類手術術前備血量過多。腦積水組的C/T值最低，為1.6。脊椎病變組和腫瘤組的Ti較低(≤0.3)。見表3。

表3 不同組別用血備血情況比較

3 討 論

神經系統血供豐富，組織結構層次復雜，由于神經外科手術創傷較大，圍術期出血是常見的手術并發癥之一。當術中出血量達到血液總量的20.0%～30.0%時，需要進行輸血治療來維持腦組織的氧氣供應[4]。為保障患者術中出血時能及時輸注血液，術前常規要在輸血科進行備血，目前大多數臨床醫生基于輸血經驗常態化備血，易出現備血過剩或不足的現象，這不僅導致評估用血過多的手術不能及時開展，也出現因評估不充分，術中急性大量用血造成血液資源過度消耗和輸血科血液調配困難等情況的發生。

研究發現，本組手術患者總輸血率為32.2%，且自體輸血比例相對較高。經過對不同組別的輸血情況進行比較發現，輸血率較大的組別集中在血管性疾病、顱腦損傷和腫瘤手術中，這與文獻報道一致[2]。因為這些患者手術需要進行大面積的組織切開，出血量較多，術前需要進行積極備血。也有報道顯示，顱腦外傷傷情越重或手術越復雜，輸血率和輸血量也隨之增加[5]。所以對于一些出血量較大的疾病患者，建議臨床醫生通過優化手術切口和入路，縮短腦組織暴露時間以減少術中出血；也可通過提高自體血回輸、等容血液稀釋等方法減少異體血的輸注。因為大量的異體輸血不僅浪費寶貴的血液資源，存在血源供不應求的現象，還可能出現溶血反應、血液傳播疾病、免疫抑制、術后感染及器官功能障礙等風險[6-7]。

本組神經外科患者中51.3%為顱內占位性病變，這類患者血液資源不受尿液、消化液、細菌等污染，手術部位位置較深，血供豐富，失血量較大，止血困難，可進行術中自體血回輸，迅速補充患者的血容量，改善攜帶氧的能力[8]。自體血回輸器材費用較高，估計失血量>20.0%時，才能表現出自體血回輸的成本-效益比的優勢[9]。盡管自體血回輸成本較高，但是從緩解血源緊缺、預防輸血性傳染疾病方面考慮，對于一些出血量較大的手術，自體血回輸仍然是首選，因此還有較大的進步空間。采用自體血儲存袋進行抽吸減壓后自體血回輸可以減少術中休克、貧血的風險，相對更經濟、安全[10]。在我國，自體血回輸技術的臨床應用已逐漸得到廣泛研究[11]，值得進一步推廣應用。

對于臨床輸血的指征應嚴格掌控，有文獻報道[12]，單純Hb<80 g/L，或單純Hct<25.0%時，即為輸血指征；估計出血量<500 mL時，可調整輸液量，不予輸血；出血量≥500 mL時，采用自體血回輸；出血量 >1 000 mL時，采用異體血輸注。大量輸血雖能夠糾正患者Hb和Hct，但會致使患者血小板減少，若不能及時糾正，則可能發生再次出血。

國際上通常使用C/T值衡量備血過量或不足，C/T值代表血液的使用效率，比值越高，說明不必要的交叉配血越多，理想的C/T值為1.0，通常認為C/T值低于2.5比較好[2]。Ti是評估備血的另一項指標，通常大于0.5被認為備血合適[3]。目前，臨床醫師術前預訂的血液數量是基于神經外科患者的輸血經驗。一般開顱手術的備血量，如血供豐富的大腫瘤手術為3 000～4 000 mL，顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形或腦膜瘤手術為1 500～2 000 mL，大腦半球腫瘤和垂體瘤為400～800 mL[13]。本研究中，大多數神經外科手術的C/T值都很高，手術交叉配血預訂的血液量總是大于實際輸血量。尤其是脊椎病變組輸血率僅有6.6%，C/T值卻達到了31.5，Ti遠小于0.5，這說明不必要的交叉配血過多。另外，腫瘤組、顱腦損傷組和血管病變組的C/T值也均大于2.5。這些患者手術實際輸血量與術前配血量出入很大，患者備血率高，而術中輸血者例數相對較少，這會在血液緊缺時占用血液資源，增加了醫院的成本及血液產品過期的可能性，同時加重了患者的經濟負擔。

基于目前交叉配血備血量普遍高于輸血量的情況，對于神經外科手術的用血備血，建議根據以往患者對不同手術類型的出血量及輸血量進行詳細地評估，而不是僅僅根據臨床經驗評估。對于C/T值 > 2.5的手術類型，尤其是脊椎病變，應針對性地調整術前交叉配血量，減少不必要的交叉配血。

目前，國際上采用的術前備血方法主要包括兩種。一種是傳統的手術最大訂血清單(MSBOS)。MSBOS概念由密執安大學醫院輸血科的Friedman提出，使用Mead標準，用Ti × 1.5來計算每次手術所需的血液單位數[14]。在這種方法中，根據不同的手術類型確定交叉配血量，評估不同手術的出血量及輸血量，可以減少交叉配血量，節省大量的成本和資源[15-16]。另一種是更先進的手術訂血方程(SBOE)。SBOE通過評估術前和術后Hb、圍術期出血等手術相關因素，并據此評估不同手術所需的交叉配血單位數，與傳統方法相比更能減少血液浪費[3]。

本文為回顧性研究，根據神經外科手術類型分組進行出血、用血備血的統計分析，某些組別患者數較少，如腦積水組；由于各組所包含的不同神經外科手術類型、醫師手術水平、患者自身情況、手術器械使用等因素的影響，出血和輸血情況也會有所差異，對于不同類型的神經外科手術分型的用血備血情況今后還有待于進一步研究。

綜上所述，臨床醫生可以通過嚴格掌握輸血指征、完善術中止血措施、合理進行自體血回輸等方法來減少患者異體血的輸注，并根據患者疾病、手術種類及患者自身的整體情況進行備血評估，適當降低不必要的備血量，減輕患者經濟負擔、提高血液預訂和使用效率。