DcR3聯(lián)合SNAPPE-Ⅱ評(píng)估新生兒呼吸窘迫綜合征預(yù)后的價(jià)值*

熊 麗，張連紅，陳 琪

天門市第一人民醫(yī)院新生兒科，湖北天門 431700

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是新生兒時(shí)期常見危重病之一，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因[1]。NRDS病情進(jìn)展快、病情重、病死率高，其多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，NRDS發(fā)病率越高，胎齡<32周新生兒NRDS發(fā)病率為46.00%，胎齡<28周NRDS發(fā)病率高達(dá)90.00%，部分患兒搶救存活后，常伴肺功能、神經(jīng)系統(tǒng)損傷，從而影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育[2]。誘騙受體3(DcR3)有抗炎、免疫調(diào)節(jié)功能，血清DcR3在呼吸窘迫綜合征(RDS)患者體內(nèi)表達(dá)異常，并通過調(diào)控炎性反應(yīng)參與RDS的發(fā)生、發(fā)展[3]。新生兒急性生理學(xué)評(píng)分圍產(chǎn)期補(bǔ)充Ⅱ(SNAPPE-Ⅱ)評(píng)分系統(tǒng)是國(guó)外常用于預(yù)測(cè)新生兒疾病預(yù)后情況，可較好的預(yù)測(cè)死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)國(guó)內(nèi)已有報(bào)道SNAPPE-Ⅱ評(píng)分能較好預(yù)測(cè)對(duì)新生兒疾病預(yù)后，但關(guān)于對(duì)NRDS預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的報(bào)道較少[4]。因此，本研究旨在探討血清DcR3聯(lián)合SNAPPE-Ⅱ評(píng)分對(duì)NRDS預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，為NRDS治療及預(yù)后評(píng)估提供參考資料。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2020年6月本院收治的68例NRDS患兒作為研究組，其中男35例，女33例；胎齡31～40周，平均(35.47±2.25)周；出生體質(zhì)量1 627～4 983 g，平均(2 631±837)g，剖宮產(chǎn)28例。另外將研究組患兒根據(jù)NRDS病情嚴(yán)重程度(Ⅰ級(jí)：細(xì)栗粒狀毛玻璃樣陰影，兩肺部透亮度降低；Ⅱ級(jí)：除栗粒狀陰影外存在超出心影的空支氣管影；Ⅲ級(jí)：除有上述影像外，心緣與隔緣模糊出現(xiàn)支氣管充氣征；Ⅳ級(jí)：支氣管充氣征越明顯，白色陰影面積越大，稱“白色肺”)[5]分為輕、中、重度3組，Ⅰ級(jí)為輕度組，Ⅱ～Ⅲ級(jí)為中度組，Ⅳ級(jí)為重度組。選取同期本院出生的70例健康新生兒作為對(duì)照組，對(duì)照組男39例，女31例；胎齡33～39周，平均(35.96±0.95)周；出生體質(zhì)量2 182～4 584 g，平均(2 718±694)g，剖宮產(chǎn)35例。兩組新生兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、剖宮產(chǎn)例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)住院時(shí)間超過24 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性心臟病者；(2)先天性肺發(fā)育畸形者；(3)嚴(yán)重窒息者；(4)經(jīng)血液、尿液或其他體液培養(yǎng)陽性等實(shí)驗(yàn)室相關(guān)證實(shí)為肺部以外感染者；(5)先天性遺傳代謝類疾病者；(6)胎糞吸入綜合征者；(7)嚴(yán)重顱內(nèi)出血者。

所有受試新生兒家屬知情并簽署書面知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2樣本采集 采集兩組新生兒出生后12～24 h外周靜脈血2 mL，室溫靜置25 min，2 800 r/min離心15 min，取上清，-80 ℃超低溫保存。

1.3方法 (1)血清DcR3水平檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA )檢測(cè)，人DcR3 ELISA試劑盒購(gòu)自英國(guó)Abcam公司，ELx800全自動(dòng)酶標(biāo)儀購(gòu)自美國(guó)BioTek公司，試劑、待檢血清冰盒上融解30 min，稀釋標(biāo)準(zhǔn)品、待測(cè)血清，在96孔酶標(biāo)板上設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔、待檢樣本孔、空白對(duì)照孔，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格參照試劑盒說明書進(jìn)行。(2)SNAPPE-Ⅱ評(píng)分[6]：在患兒入院12 h內(nèi)進(jìn)行SNAPPE-Ⅱ評(píng)分，內(nèi)容包括9項(xiàng)指標(biāo)，分別為平均動(dòng)脈血壓、最低體溫、動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度比、最低血pH值、是否反復(fù)抽搐發(fā)作、單位時(shí)間體質(zhì)量尿量、出生體質(zhì)量、出生體質(zhì)量與胎齡的關(guān)系、5 min Apgar評(píng)分，總分162分，得分越高病情越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1兩組新生兒血清DcR3水平比較 研究組患兒血清DcR3水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組新生兒血清DcR3水平比較

2.2不同嚴(yán)重程度NRDS患兒血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分比較 重度組、中度組患兒血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分均高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，重度組患兒高于中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同嚴(yán)重程度NRDS患兒血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分比較

2.3不同結(jié)局NRDS患兒血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分比較 隨訪30 d，68例NRDS患兒死亡30例(44.12%)，存活患兒38例(55.88%)，根據(jù)患兒結(jié)局分為存活組與死亡組，死亡組患兒血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同結(jié)局NRDS患兒血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分比較

2.4NRDS患兒血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分相關(guān)性 NRDS患兒血清DcR3表達(dá)與SNAPPE-Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.686，P<0.001)。見圖1。

圖1 NRDS患兒血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分相關(guān)性

2.5血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分對(duì)NRDS死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示，血清DcR3預(yù)測(cè)NRDS死亡的AUC為0.806，截?cái)嘀禐?.92 ng/mL時(shí)，靈敏度、特異度分別為73.33%、84.24%，95%置信區(qū)間為0.692～0.892，約登指數(shù)為0.575 4；SNAPPE-Ⅱ評(píng)分的AUC為0.783，截?cái)嘀禐?0.19分時(shí)，靈敏度、特異度分別為63.33%、78.95%，95%置信區(qū)間為0.666～0.874，約登指數(shù)為0.422 8；二者聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.837，靈敏度、特異度分別為76.67%、86.84%，95%置信區(qū)間為0.727～0.915，約登指數(shù)為0.635 1。見圖2。

圖2 血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)NRDS死亡的ROC曲線

3 討 論

NRDS是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)常見的危重癥之一，NRDS多在新生兒出生后6～12 h內(nèi)發(fā)病，1 d內(nèi)病情加重，3 d內(nèi)處于病情危重期，而度過危重期患兒存活概率較大，但若未得到積極治療，患兒可因呼吸衰竭而死亡[7-8]。有研究報(bào)道，全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的NICU患兒中NRDS占13.20%，NRDS所致呼吸衰竭患兒占所有呼吸衰竭患兒的35.00%，而且其病死率高達(dá)33.80%，嚴(yán)重威脅新生兒生命健康[9]。

DcR3屬于腫瘤壞死因子受體超家族重要成員之一，是一種可溶性分泌蛋白，在T淋巴細(xì)胞、肺組織中表達(dá)，有研究證實(shí)，病原體入侵機(jī)體時(shí)，可產(chǎn)生脂多糖，并通過調(diào)節(jié)核轉(zhuǎn)錄因子-κB等信號(hào)通路，誘導(dǎo)DcR3產(chǎn)生[10]。機(jī)體內(nèi)合成的DcR3可與死亡受體3競(jìng)爭(zhēng)性地與腫瘤壞死因子樣配體1A結(jié)合，發(fā)揮抗凋亡、抑制T細(xì)胞趨化及炎癥因子分泌等作用[11]。有研究證明[12]，DcR3基因在特發(fā)性肺纖維化患者外周血單核細(xì)胞呈過度表達(dá)，可能與特發(fā)性肺纖維化發(fā)病過程中免疫調(diào)節(jié)功能有關(guān)，也可能由于DcR3表達(dá)量越高，其對(duì)細(xì)胞凋亡的抑制作用越明顯，從而造成活化的T細(xì)胞增加以及細(xì)胞因子大量分泌，最終導(dǎo)致肺部病理變化以及病理生理改變。目前NRDS與DcR3水平的關(guān)系尚不明確，而本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組患兒血清DcR3水平明顯升高，說明NRDS患兒血清DcR3水平異常升高，可能是由于NRDS患兒肺泡表面活性物質(zhì)缺乏和缺氧導(dǎo)致肺臟和呼吸系統(tǒng)病理生理改變，肺通氣功能和肺彌散功能改變，進(jìn)而使血清DcR3水平明顯升高，也有可能是由于DcR3抑制了凋亡相關(guān)因子配體(FasL)、腫瘤壞死因子樣配體相關(guān)分子1A(TL1A)誘導(dǎo)的各種免疫調(diào)節(jié)功能，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展。

SNAPPE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)是在新生兒急性生理學(xué)評(píng)分-Ⅱ基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其添加了出生體質(zhì)量、出生體質(zhì)量與胎齡關(guān)系及5 min Apgar評(píng)分指標(biāo)。SNAPPE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)無胎齡要求，要求患兒入院12 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其方便、快捷，應(yīng)用范圍廣，目前已在危重疾病預(yù)后評(píng)估中得到廣泛應(yīng)用[13]。章偉等[14]研究報(bào)道，死亡組NRDS患兒SNAPPE-Ⅱ評(píng)分高，可作為預(yù)測(cè)患兒死亡的早期檢測(cè)指標(biāo)。?ZCAN等[15]對(duì)248例NICU中危重新生兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，死亡患兒SNAPPE-Ⅱ評(píng)分平均分>37分，遠(yuǎn)高于存活新生兒，能較好地預(yù)測(cè)患兒死亡，并與孕齡無關(guān)，但對(duì)患兒發(fā)病無明顯預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，重度組、中度組患兒血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分均高于輕度組，重度組患兒上述指標(biāo)高于中度組，與杜維桓等[16]和RONG等[17]研究結(jié)果相似，提示血清DcR3可能參與NRDS發(fā)生、發(fā)展，血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分與患兒疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，可用于病情進(jìn)展程度鑒別診斷。進(jìn)一步研究顯示，NRDS患兒30 d病死率為44.12%，存活率為55.88%，死亡組患兒血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分明顯高于存活組，與章偉等[14]和謝姿等[18]研究結(jié)果相似，提示血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ評(píng)分與NRDS患兒死亡相關(guān)。相關(guān)性分析顯示，NRDS患兒血清DcR3表達(dá)與SNAPPE-Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系，提示血清DcR3與SNAPPE-Ⅱ評(píng)分通過協(xié)同作用參與NRDS疾病發(fā)生發(fā)展。可能是血清DcR3升高可促進(jìn)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-8等促炎因子表達(dá)，而TNF-α、IL-6、IL-8表達(dá)增加可加重肺損傷，加重患兒病情，相應(yīng)SNAPPE-Ⅱ評(píng)分升高；此外，肺損傷可直接影響NRDS患兒呼吸功能，導(dǎo)致氧氣吸入降低，減少肺泡和氧氣接觸面積，降低血氧飽和度，引起動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度比值降低，SNAPPE-Ⅱ評(píng)分升高。最后ROC曲線分析顯示，血清DcR3預(yù)測(cè)NRDS死亡的AUC為0.806，靈敏度、特異度分別為73.33%、84.24%，SNAPPE-Ⅱ評(píng)分的AUC為0.783，靈敏度、特異度分別為63.33%、78.95%，二者聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.837，靈敏度、特異度分別為76.67%、86.84%，與ZHAO等[11]和陳波等[19]研究結(jié)果相似，提示血清DcR3與SNAPPE-Ⅱ評(píng)分聯(lián)合檢測(cè)對(duì)NRDS預(yù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值更高。但本研究?jī)H圍繞本院患兒開展，為單中心研究，隨訪時(shí)間短，樣本量較少，還需進(jìn)行大樣本量、多中心研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

綜上所述，NRDS患兒相對(duì)于健康兒童血清DcR3及SNAPPE-Ⅱ評(píng)分均明顯升高，二者呈正相關(guān)關(guān)系，且對(duì)NRDS患兒死亡的預(yù)測(cè)具有較高價(jià)值。