經皮經肝膽囊穿刺引流術聯合腔鏡膽囊切除術在老年中度急性膽囊炎中的應用觀察

于志華

天津市濱海新區大港醫院(天津 300270)

老年中度急性膽囊炎在消化內科較為常見，急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)主要是膽囊管阻塞或者細菌侵襲等因素引起的炎癥性膽囊疾病，大部分急性膽囊炎患者的發病主要與膽結石或者膽石癥等因素有關，并且多發生于老年人群，隨著年齡增大，急性膽囊炎的發病率越來越高，是導致老年人接受急診腹部手術的主要原因之一，并且老年患者在手術后發生并發癥的概率與死亡率均較高，因此選擇合適的手術方式至關重要[1]。對于大部分急性膽囊炎患者來說，腹腔鏡膽囊切除術的實施雖然可在48 h～72 h內快速緩解炎癥，恢復體征，但對于老年患者來說，腹腔鏡手術的實施反而會增加中轉開腹的風險，導致住院時間延長。隨著腹腔鏡技術不斷改進，經皮肝膽囊穿刺引流術在臨床廣泛應用，該種治療方式屬于姑息療法，操作較為簡便且對患者的創傷較小，可有效減輕疼痛，加快患者恢復速度[2]。通過經皮肝膽囊穿刺引流術治療老年中度急性膽囊炎可改善患者急性炎癥狀態，但對于存在全身麻醉或者膽囊及其周圍存在局部炎癥的高風險患者來說，選擇合適的手術方式對于延長生存期非常重要，需要根據患者的具體情況酌情考慮[3]。本次研究對老年中度急性膽囊炎患者采用經皮經肝膽囊穿刺引流術與擇期腔鏡膽囊切除術聯合治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文將2019年2月—2020年2月收治的老年中度急性膽囊炎患者60例進行觀察，隨機分組之后觀察組30例，男20例，女10例；年齡最小50歲，最大85歲，均值(67.65±3.35)歲；合并疾?。?6例高血壓，14例糖尿病。對照組30例，男18例，女12例；年齡最小51歲，最大86歲，均值(68.75±3.25)歲；合并疾?。?0例高血壓，20例糖尿病。兩組患者基本資料之間無明顯差異(P>0.05)。

納入標準：①均經超聲檢查與計算機斷層掃描確診；②病程均在48 h以上且膽囊壁增厚4 mm，直徑增大8 cm左右；③均具有完整的臨床資料；④均簽署知情同意書并經醫院倫理委員會審核。

排除標準：①嚴重出血傾向且存在凝血功能障礙者；②大量腹水者；③膽囊處于游離狀態者；④疑似膽囊穿孔或者一般腹膜炎者；⑤中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 對照組僅采用擇期腔鏡膽囊切除術治療 協助患者進行必要檢查之后，根據其具體情況實施三孔腔鏡膽囊切除術，首先分離膽囊管、膽囊壁粘連組織與膽囊動脈，之后以順時針與逆時針相結合的方式對膽囊進行切除，術后常規引流。手術期間若患者的膽囊三角粘連較為嚴重、膽管或者腸道損傷、膽囊與膽囊床的分離難度較大且腹腔內出血較多不能有效控制則需要中轉開腹[4]。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上應用經皮經肝膽囊穿刺引流術治療 協助患者進行必要檢查之后實施局部浸潤麻醉，取右側腋前線7- 9肋之間進行穿刺，在穿刺點部位通過B超引導進行穿刺，注意避開膽管與肝內血管，在肋角部位進針，經過2～4 cm肝組織之后將穿刺針穿入膽囊并將膽汁抽取，通過超聲觀察穿刺位置準確之后將導絲沿穿刺外套管進入，之后將外套管撤出，取引流管沿導絲進入膽囊內，之后抽取膽汁送至檢驗科，進行藥物敏感性檢測與細菌培養。對接受經皮經肝膽囊穿刺引流術的患者在術后根據患者的病情選擇腔鏡膽囊切除術治療的最佳時間，方法同對照組[5]。

1.3 觀察指標

統計分析體液免疫指標、細胞免疫指標、手術前后ALP、TBIL、IBLL水平、AMY水平、白細胞計數、VAS評分及并發癥發生情況。采用間接免疫熒光法檢測患者的細胞免疫指標(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)，免疫速率散射比濁法檢測患者的體液免疫指標(IgA、IgG、IgM)。采用全自動生化分析儀檢測ALP(血清堿性磷酸酶)、TBIL(總膽紅素)、IBLL(間接膽紅素)、AMY(淀粉酶)、白細胞計數。采用VAS評分評定患者的疼痛程度，分值在0～10分之間，0分表示無痛，10分表示劇痛，評分越低表示患者疼痛程度越輕[6]。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 體液免疫指標與細胞免疫指標

兩組之間體液免疫指標相比，觀察組高于對照組；細胞免疫指標相比，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，P<0.05。見表1。

表1 體液免疫指標與細胞免疫指標

2.2 手術前后ALP、TBIL、IBLL水平

手術前ALP、TBIL、IBLL水平相比，觀察組與對照組差異無統計學意義，P>0.05；手術后ALP、TBIL、IBLL水平相比，觀察組低于對照組，P<0.05。見表2。

表2 手術前后ALP、TBIL、IBLL水平

2.3 手術前后AMY水平、白細胞計數、VAS評分

手術前AMY水平、白細胞計數、VAS評分相比，觀察組與對照組差異無統計學意義，P>0.05；手術后AMY水平、白細胞計數、VAS評分相比，觀察組低于對照組，P<0.05。見表3。

表3 手術前后AMY水平、白細胞計數、VAS評分 分)

2.4 并發癥發生情況

兩組之間并發癥發生情況相比，觀察組低于對照組，P<0.05。見表4。

表4 并發癥發生情況 [n=30，n(%)]

3 討 論

急性膽囊炎屬于危急重癥，結石是引起該病的主要原因，結石的出現會導致膽囊管出現梗阻，進而造成膽汁淤積，在遭受細菌入侵之后極易引起水腫與膽囊黏膜充血等癥狀，甚至會累及膽囊周圍的組織，導致膽囊壁增厚，由于老年人身體素質較差，免疫功能相對較低，在發病后極易發展為化膿性膽囊炎，持續存在的梗阻現象會增加膽囊內的壓力，導致患者血液供應出現障礙，進而出現穿孔與壞疽等較為嚴重的并發癥。膽囊炎患者發病早期無明顯癥狀，發現難度較大，在出現膽囊穿孔與化膿等癥狀時病情已較為嚴重，此時患者的病情進展速度較快，短時間內會出現多臟器功能損害與感染性休克等現象，威脅到其生命安全，因此及時有效的治療非常重要[7]。

擇期腔鏡膽囊切除術是治療急性膽囊炎的高效手術方式，對患者創傷較小且恢復速度較快，患者承受的痛苦相對較小，接受程度較高，但對于老年患者來說，由于其器官功能逐漸減退，生理系統儲備能力逐漸衰退，免疫力與反應能力相對較低，加之患者多合并基礎性疾病，部分患者甚至存在較為嚴重的疾病，在急性期接受手術治療會出現較高的中轉開腹率與死亡率[8]。而經皮經肝膽囊穿刺引流術的實施則有效彌補了傳統腹腔鏡手術存在的不足，經治療可快速緩解老年中度急性膽囊炎引起的危急癥狀，防止緊急手術引發相關并發癥，進而不斷降低死亡率。在實施經皮經肝膽囊穿刺引流術的基礎上擇期實施腹腔鏡膽囊切除術可有效降低死亡率。由于急性膽囊炎的發生與膽囊管阻塞密切相關，對其治療關鍵在于膽囊膽汁引流，可有效減輕炎癥反應與疼痛程度，兩種手術聯合治療可提升療效，延長患者的生存期[9]。在擇期腹腔鏡膽囊切除術之前實施經皮經肝膽囊穿刺引流術具有較多優勢，經皮經肝膽囊穿刺引流術屬于局部微創手術，該種手術方式較為簡便，對于患有嚴重全身疾病不適合擇期手術的急性膽囊炎患者具有較好的治療效果，治療后可有效減輕膽囊腫脹程度，避免出現膽囊穿孔與壞死現象，還可控制感染，對局部循環進行改善，進而有效降低并發癥的發生，并且在穿刺之后患者體內的膽汁會快速引流至體外，可有效緩解患者的癥狀。另外，該種手術方式還可通過膽管造影將膽道的解剖結構充分顯示出來，有助于醫生選擇合適的治療方式，減少對膽管的損傷，在治療后實施擇期腹腔鏡膽囊切除術可降低中轉開腹率，保證擇期手術的順利實施，進而有效改善患者預后[10]。

綜上所述，采用擇期腔鏡膽囊切除術治療老年中度急性膽囊炎的基礎上聯合經皮經肝膽囊穿刺引流術可提升療效，降低擇期腔鏡膽囊切除術的風險，有助于患者術后盡快恢復，還可減輕患者的免疫功能損傷情況，改善體液免疫指標，減輕疼痛程度，降低并發癥發生率，具有較高的應用價值。