直接經皮冠狀動脈介入治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的性別差異

江志羔 肖俊會 鐘明江 賀立新 朱洪海 楊潛照 李 芳

廣州市花都區人民醫院心血管內科(廣州 510000)

不同性別STEMI患者預后轉歸是近年來研究熱點，既往研究顯示[1]，與男性患者相比，女性STEMI患者預后更差。在美國一項10 443人的研究中，Cenko E等人發現[2]，女性STEMI患者30天死亡率為11.3%，明顯高于男性(5.4%)。導致STEMI預后的性別差異的原因很多，一般認為與女性心血管危險因素增多、較難獲得醫療處理、延遲的血運重建以及更保守的治療策略有關[3- 4]。中外指南認為[5- 6]，直接經皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)及時有效開通梗阻血管，再灌注成功率高，并發癥發生率低。已成為治療STEMI的最佳策略，是STEMI救治的關鍵。本研究比較采用直接PCI的不同性別STEMI患者的臨床特點和治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2016年12月—2020年1月我院確診STEMI并行直接PCI的患者389例。從2016年12月—2020年1月我院接收STEMI患者539例，其中150例因發病時間超過時間窗、選擇保守或者溶栓治療、或者冠脈造影后選擇外科手術治療，未行直接PCI術。行直接PCI 389例患者納入為本研究。

1.1.1 入選標準：①診斷STEMI，胸痛伴有心電圖(ECG)相鄰2個或以上導聯ST段抬高≥0.1 mV(40歲以下男性V2-V3導聯 ≥0.25 mV、大于等于40歲男性V2-V3導聯 ≥0.2 mV或女性V2-V3 導聯≥0.15 mV)或新發左束支傳導阻滯；②胸痛發作后12小時內入院；或超過12小時、胸痛持續不緩解或者合并心源性休克者；③簽字愿意接受直接PCI。

1.1.2 排除標準：①選擇溶栓治療或者冠脈旁路移植術治療方案；②溶栓后行補救PCI；③選擇非血運重建治療方案；④發病大于12小時，無持續胸痛或休克等其他直接PCI指征者。

1.2 研究方法

所有入選患者按照中華醫學會心血管病學分會《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]處理。常規口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg(70歲以上患者300 mg)或替格瑞洛片180 mg，靜脈使用肝素注射液抗凝(70～100 U/kg)，術中肝素治療維持活化凝血時間(ACT)250～300 s。經橈動脈或股動脈行冠狀動脈造影及PCI術。根據指南，所有患者均予阿司匹林、氯吡格雷(或替格瑞洛)、他汀類藥物治療，如無禁忌，使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)或血管緊張素酶抑制劑(angiotensin receptor blocker, ARB)治療。

記錄患者癥狀出現-首次醫療接觸時間(symptom onset to first medical contact time, S2FMC)、門-球時間(door to ballroom time,D2B)、首次醫療接觸-球囊時間(first medical contact to ballroom time，FMC2B)和總缺血時間(total ischemic time,TIT)。記錄患者冠脈病變及介入治療情況，評估基線和術后冠脈血流情況(TIMI血流分級)。收集以下資料：性別、年齡、既往史、初診血壓、心率、Killip 分級、血糖、血脂、血肌酐、左室射血分數、藥物治療情況、住院期間主要心血管不良事件(包括全因死亡、非致死性再發心梗，腦卒中)、并發癥(包括心衰、休克)以及出血事件。其中出血事件采用出血學術研究聯合會(bleeding academic research consortium,BARC)定義[7]中的第3類出血。出院30天后由指定醫生電話隨訪了解患者情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 臨床特征

納入389例患者，其中女性患者73例，占18.8%；女性患者的平均年齡為69.3歲，高于男性(55.8歲)；女性患者合并：高血壓病史43例(58.9%)，糖尿病史21例28.8%)，高脂血癥史8例(5.5%)，高于男性患者[分別為136例(43.0%)、56例(17.7%)、8例(2.5%)]；入院時泵功能不全(Killip 2級或以上)24例(32.9%)，高于男性患者(71例，22.5%)；吸煙史1例(1.4%)，低于男性患者(165例，52.2%)，既往有冠心病史、PCI術史、卒中史18例、入院時血壓心率、血脂譜、血糖等因素在男女患者之間無明顯差異。患者的臨床特征總結如表1、表2。

表1 基線臨床特征 例(%)

表2 基線臨床特征

2.2 冠脈造影資料

女性患者PCI術采用經股動脈入路22例(30.1%)，高于男性(47例，14.9%)。以狹窄大于50%定義為病變血管，女性患者三支或以上病變有51例(69.9%)，高于男性患者(165例，52.2%)。犯罪血管分布及基線TIMI血流在男女患者之間無差異。冠脈造影資料，見表3。

表3 冠脈造影資料

2.3 冠脈介入治療資料

女性患者術中出現慢血流/無復流19人(26.0%)，高于男性患者(52人，16.5%)。予冠脈內注入替羅非班注射液+硝普鈉注射液處理，大部分能恢復TIMI3級血流。兩性別中術式選擇單純PTCA、支架植入術、血栓抽吸術、術后非3級血流患者比例無明顯差異。冠脈介入治療資料具體見表4。

表4 冠脈介入治療資料 例(%)

2.4 時限性分析

女性患者平均癥狀-首次醫療接觸時間(S2FMC)為229.2 min，長于男性患者(174.5 min)，總缺血時間(TIT)為424.9 min，長于男性患者(317.4 min)。門球時間(D2B)、首次醫療接觸-球囊時間(FMC2B)、平均住院時間無差異。具體見表5。

表5 治療時限性情況 min

2.5 用藥情況

65例女性患者經治療好轉帶藥出院，好轉出院率為89.0%，低于男性(305人，96.5%，P=0.008)。藥物治療方面女性患者與男性未見差異：阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛(96.7% vs 99.3%，P=0.087)；他汀類(98.5% vs 99.3%，P=0.471)；β受體阻滯劑(75.4% vs 76.7%，P=0.818)；ACEI/ARB類藥物(72.3% vs 62.0%，P=0.115)。

2.6 主要心血管事件及出血事件

73名女性患者，4例院內死亡，死亡率為5.5%，高于男性患者(5例， 1.6%)；住院期間5例(6.8%)患者出現主要心血管不良事件，與男性患者相比無統計學差異(9例，2.8%)；心力衰竭和心源性休克各25例(34.2%)和22例(30.1%)，均高于男性患者(分別為67例，21.2%；59例，18.7%)。主要出血并發癥8例(11.0%)，高于男性患者(7例，2.2%)。隨訪30天，女性組新增死亡5例，多為治療效果欠佳自動出院后死亡，30天內共死亡9人，死亡率12.3%，高于男性組(新增死亡4例，共死亡9人，死亡率2.8%)。女性組患者出現主要心血管不良事件新增5例，共10例，發生率13.7%，高于男性組患者(新增9例，共18例，5.7%)；主要出血并發癥共8例(11.0%)，高于男性患者(新增3例，共10例，3.2%)。主要心血管事件以及出血事件情況見表6。

表6 住院及30天隨訪并發癥情況 例(%)

3 討 論

本研究比較不同性別STEMI患者采用直接PCI的治療效果，研究其預后與性別差異的相關因素。研究發現，女性STEMI患者院內死亡率及30天死亡率均明顯高于男性患者；其主要心血管不良事件發生率及出血并發癥發生率均明顯高于男性患者。研究同時發現，女性STEMI患者合并心血管危險因素高于男性患者，其缺血時間長于男性患者，心源性休克及心力衰竭發生率均明顯高于男性患者。

本研究中，女性STEMI患者院內死亡率為5.5%，高于男性患者(1.6%)。兩者的死亡率均與Cenko E等人[2]或CAMI研究結果[8]有較大的差異，考慮與治療效果欠佳自動出院后死亡病例較多有關。30天女性STEMI患者死亡率12.3%，男性為2.8%，更能體現現實情況。

既往研究表明[9]，女性患者合并心血管危險因素多。在我們的研究中，女性STEMI患者平均年齡為69.3歲，高于男性(55.8歲)；有高血壓病史43例(58.9%)，糖尿病史21例28.8%)，高脂血癥史8例(5.5%)，均高于男性患者[分別為136例(43.0%)、56例(17.7%)、8例(2.5%)] 。

我們的研究中，女性STEMI患者心肌總缺血時間為424.9 min，明顯長于男性患者(317.4 min)。心肌總缺血時間包括兩部分：S2FMC和FMC2B。 S2FMC為院前時間， 反映患者就診意識，一般與其受教育程度、經濟條件、醫療資源易及性有關。而FMC2B醫療反應時間，反映醫療系統對STEMI的診療效率和協作能力。普遍認為女性患者心腦血管疾病的發病率明顯低于男性，在社會健康教育及臨床工作中都可能存在“性別偏見”，從而導致女性患者在就診和治療過程中出現延誤。我們的研究中，女性患者S2FMC明顯長于男性患者，提示女性患者就醫意識薄弱； D2B、FMC2B則具有良好的一致性，提示本中心按流程診治，未造成患者診斷延遲和血運重建延遲。女性的TIT時間延長主要與S2FMC延長有關。

對于STEMI患者來說，藥物治療可以減少并發癥，降低死亡率，改善生活治療。藥物治療的核心是抗血小板、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI或ARB類藥物。研究表明[1]，女性STEMI患者較少處方上述藥物。本研究中，在上述藥物的使用方面，男女患者之間并未見明顯差異。

女性STEMI患者合并癥多，容易出現心衰、心源性休克及出血并發癥。在我們的研究中，女性STEMI患者合并心力衰竭和心源性休克的比例分別為34.2%、30.1%，其30天死亡率為16.0%，高于男性患者(心力衰竭發生率21.2%，心源性休克發生率為18.7%，30天死亡率為7.5%)。心衰以及休克增加STEMI死亡率背后的潛在因素是心肌死亡數目。一方面，根據時間就是心肌的理論，女性STEMI患者總缺血時間延長，往往導致心肌細胞死亡數目增加；另一方面，女性患者年齡偏高，合并高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等危險因素多，冠脈病變程度嚴重，往往基礎心臟功能較男性差。一旦出現STEMI，容易出現心力衰竭和心源性休克，從而增加死亡率。既往研究[2]表明，在STEMI患者中，合并心力衰竭的患者在院死亡率為24%，遠高于無心衰的患者(6.2%)。作者認為心力衰竭是解釋STEMI患者男女性別之間死亡率差異的關鍵因素。另外，女性患者出血風險高于男性患者(11.0% vs 2.2%)，研究認為[1]，女性、老年和低體質量是STEMI介入術后出血的獨立預測因子，考慮在同等強度的抗血小板和抗凝藥物作用下，可能存在抗血栓藥物相對過量的情況。根據性別、體質量、腎功能等情況調整抗血小板藥物劑量，值得慎重考慮。

本研究分析不同性別的急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入治療的結果，顯示女性STEMI患者具有更高的死亡率。這種性別差異很可能與她們具有更多的高危因素、其癥狀-首次醫療接觸時間和總缺血時間延長、具有更高的心血管并發癥有關。本研究也存在局限性，缺乏長期心血管事件的追蹤，這是我們未來的研究方向之一。