4P醫學模式在老年高血壓患者延續護理中的應用

張美素，王紅菊，蔣 婷，陳 慧

臺州市中西醫結合醫院，浙江臺州 317523

高血壓病在我國處于高發病率、高致殘率、高殘死率與低知曉率、低治療率、低控制率客觀并存的狀態[1]。患者住院期受益于合理降壓方案而取得較可靠的血壓控制效應[2]，但出院后受不規律用藥、不健康生活模式的影響而常處于血壓控制不佳困境之中[3]。重視高血壓“三高”特點，以積極手段改善“三低”現狀，對于高血壓控制效果至關重要，有必要就適用于高血壓患者的院外血壓管理模式做出探討。4P醫學模式指以個體化(personalized)、預測性(predictive)、干預性(preventive)、參與性(participatory)為目標,構建護理框架，充實護理內容及方式。我國引入時間較晚，尚處于應用起步期。臺州市中西醫結合醫院采用4P醫學模式對老年高血壓患者進行延續護理，效果較好。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究方案已報請臺州市中西醫結合醫院倫理委員會審批并獲實施批準。納入標準：滿足原發性高血壓診斷標準；年齡60歲，確診時間≥1年；認知、溝通、精神正常；知情同意。排除標準：繼發性高血壓；并存心腦腎肝功能障礙；拒絕參與。選取2018年3月至2019年2月收治于臺州市中西醫結合醫院的符合納入、排除標準的患者80例作為研究對象，采用隨機數字表分為對照組、觀察組各40例。對照組：男23例，女17例；年齡66～73歲，平均(69.59±3.24)歲；體質指數23.12～25.08，平均(23.67±1.08)；高血壓病程7～12年，平均(9.62 ±2.34) 年，高血壓1級、2級、3級者分別為15例、20例和5例，高血壓控制率為35%；糖尿病、高脂血癥并存者分別為10例和7例。對照組：男21例，女19例；年齡66～73歲，平均(69.68±3.11)歲；體質指數23.22～25.07，平均(23.52±1.12)；高血壓病程7～12年，平均(9.47±2.40)年，高血壓1級、2級、3級者分別為14例、19例和7例，高血壓控制率為34%；糖尿病、高脂血癥并存者分別為9例和8例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

接受高血壓常規延續護理。出院時由責任護士發放科室自制的高血壓健康教育手冊，配合口頭宣講，進行飲食管理、運動管理、戒煙限酒、情緒管理、規范用藥等方面的健康指導， 出院后每月由責任護士電話溝通指導1次，了解高血壓控制狀態，給予指導，延續護理的時間為1年。

1.2.2觀察組

采用4P醫學模式進行延續護理，干預時長為1年。

1.2.2.1 個體化

為每例患者構建慢性病延續管理檔案，由責任護士于患者出院時收集既往病情與體檢結果、家族史、日常生活與飲食習慣等信息，就其高血壓病情行詳細分析，對具備不同風險因素的患者擬定相宜的個體化血壓控制方案。如對于高鹽飲食患者，強化鈉鹽攝入教育與督導；對于喜坐懶動患者，強化合理運動教育與督導；對于用藥欠規范性患者，強化用藥管理指導；對于情緒易激動患者，指導有意識地自控情緒；對于易于陷于焦慮、抑郁情緒的患者，教授放松療法、注意力轉移療法等情緒管理技術。確保患者的飲食方案、運動方案、用藥方案、生活模式調整方案等與血壓控制所需的匹配度，并據定期隨訪結果,動態化、實時化調整方案。

1.2.2.2 預測性

責任護士于患者出院時針對每例患者的現存危險因子加以重點、全面分析，包括各類相關病種(高血壓、腦卒中、糖尿病、高尿酸血癥等)家族史、酗酒、吸煙、運動缺乏、肥胖、高脂高鹽飲食等，就患者風險因素的發展方向進行預測，與患者通過一對一電話訪談、微信溝通等方式做好專項交流并行重點隨訪，向患者就其自身所存在的高危風險因素與可能的不良預后做出預測性告知，使之對風險類型及程度形成明確警醒意識，觸發預防、控制知識技能求教意愿，在此基礎上適時給予適配性指導、健康管理行為追蹤整改式重點干預，以電話宣教、微信視頻互動指導、電子課件微信推送等方式細致指導患者學習并掌握高血壓各類并發癥的發現與鑒別方法，給予高血壓3級患者指導，提醒其高度關注、防范高血壓危象事件。

1.2.2.3 干預性

責任護士采用高血壓分層延續護理，以吳林秀等[4]的出院高血壓患者Triangle分層分級管理標準為依據開展護理活動，隨風險層級的上升在延續護理次數、干預方式、干預內容、干預重點及干預人員等維度層層加碼，選擇適用的延續護理頻次、方式、內容、重點、供給人員，在提供供需相宜式專業延續護理支持的同時，注重引領高血壓患者有效開展疾病自我管理。以高危層為例，由責任醫生、責任護士聯合干預，責任護士督導患者每周進行門診隨訪1次，每周行電話/微信隨訪1次，特殊患者提供機動家庭隨訪，出院的首周內每日以標準測量法檢測血壓并填寫于血壓日志，將周日志通過微信上傳給護士用于評估與指導，此后每月選擇一周進行血壓測量、記錄與上傳，每次隨訪時均就規律治療與用藥、健康生活模式等重要性做出強調，對遵醫行為進行評估與針對性指導督促，關注疾病控制管理活動的持續改進。

1.2.2.4 參與性

引入協同護理機制，強調患者及家屬在高血壓管理中的獨特價值，鼓勵家屬提供高血壓健康管理行為的日常監督與情感支持，教育督導患者采用血壓計、七日藥盒、疾病管理日記、放松療法等工具高質量地完成血壓監測、規律用藥、合理飲食、科學運動、情緒自控等疾病自我管理活動。如詳細就疾病管理日志應用方式做出宣教、給出模板，對正確血壓測量方式做出示范與教育反饋等。

1.3 效果評價

1.3.1高血壓認知評分

自行設計高血壓認知調查問卷，含病因、正常值、危害性、分級、臨床表現、血壓監測、治療、用藥、生活方式、并發癥管理等10項內容，各項內容選擇完全知曉、部分知曉、不知曉分別計為3分、2分、1分，總評分為10～30分，分值愈高提示患者對高血壓認知度愈高。由責任護士于患者出院后1年復診時進行評價。

1.3.2高血壓病人自我管理行為測評量表

量表包括飲食(10個條目)、運動(3個條目)、用藥(4個條目)、心理(7個條目)、休息工作(5個條目)、病情監測(4個條目)6個維度，各條目選擇從不、很少、有時、經常、總是分別以1至5分賦值，總分值為33至165分，分值越高提示高血壓自我管理行為能力愈高。該量表的Cronbach’sα系數與分半系數分別為0.244和0.691，重測信度為0.824[5]。由責任護士于患者出院后1年復診時進行評價。

1.3.3血壓控制率

血壓控制評定標準[6]：年齡>60～70歲者，血壓<140/90 mmHg；年齡>70歲者，血壓<150/90 mmHg；并存糖尿病者，血壓<130/80 mmHg。血壓控制率=控制例數/總例數×100%。血壓值由同一護士于患者出院后1年復診時按標準測量方式、以同一水銀血壓計進行測量，測量2次(間隔1 min以上)并取平均值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組高血壓認知評分與高血壓病人自我管理行為評分比較

干預后，觀察組高血壓認知評分及高血壓病人自我管理行為評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組高血壓認知評分與高血壓病人自我管理行為評分比較

2.2 兩組血壓控制率比較

干預后，觀察組血壓控制率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血壓控制率比較

3 討論

3.1 應用4P醫學模式可提高老年高血壓患者的高血壓認知水平

近年來我國高血壓發病率增漲態勢顯著，老年群體高血壓發病率更是高達40%至60%，受老年高血壓患者認知理解力顯著下滑因素的影響，其疾病認知度較低，導致血壓控制率呈現極不理想特點[7]。常規護理向患者提供的認知管理未關注每個患者認知理解需求與能力的差異性，且互動性欠缺，導致認知改善效果有限。本研究將4P醫學模式應用于老年高血壓患者延續護理實踐中，在設計護理框架與充實護理內容時秉持個體化、預測性、干預性、參與性的4P原則，對老年高血壓患者的危險因素進行預測，結合每例患者的具體危險因素與相應的認知短板開展個體化護理，同時注意引導患者及家屬深度參與教育實踐活動，增強教學雙方的互動性。結果顯示，觀察組高血壓認知評分高于對照組(t=16.310，P<0.001)，提示4P醫學模式可以提高老年高血壓患者的高血壓認知水平。

3.2 應用4P醫學模式可改善老年高血壓患者的自我管理行為

老年患者高血壓認知水平的低下性限制了其自我管理意識與行為的發展，本研究基于4P醫學模式開展老年高血壓患者的延續護理服務，在護理全程中始終貫徹個體化理念，以個體化疾病相關綜合信息收集與分析結果為依據，向不同風險層級患者提供差異化、個體式血壓控制方案與隨訪支持，以對危險因子與風險發展方向的精準預測性指導護理活動，協助患者更好地了解自身風險所在，掌握疾病控制的方向與重點，使之具備一定的高血壓并發癥識別防范技能，成功引導老年高血壓患者及家屬深度參與自我管理，故而助力老年高血壓患者實現了較好的自我管理。結果顯示，觀察組高血壓病人自我管理行為量表評分高于對照組(t=32.534，P<0.001)，提示4P醫學模式可以改善老年高血壓患者的自我管理行為。

3.3 應用4P醫學模式可提高老年高血壓患者的血壓控制率

高血壓控制率與患者本人高水平的疾病認知與自我管理行為能力密不可分，基于4P醫學模式的延續護理框架的應用，進一步強化風險干預，注重引導患者參與性，有助于改善患者高血壓認知水平與自我管理水平，提升自我護理遵從度，使患者以更主動的疾病管理意識實踐更具科學有效性的疾病自我管理活動，最終指向較好的血壓控制效果。結果顯示，觀察組血壓控制率高于對照組(t=10.769，P=0.001)，提示4P醫學模式可以提高老年高血壓患者的血壓控制率。