胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術(shù)治療食管中上段癌患者的短期隨訪

武志強(qiáng)

(鎮(zhèn)平縣第二人民醫(yī)院 普胸外科，河南 南陽 474250)

食管中上段癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率居高不下。對(duì)于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，臨床治療以手術(shù)切除為主。三切口食管癌根治術(shù)是臨床常用術(shù)式，可提高患者生存率，但總體效果有限。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷改善，胸腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟并應(yīng)用于食管癌根治術(shù)中。本研究選取85例食管中上段癌患者，旨在探討胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鎮(zhèn)平縣第二人民醫(yī)院2018年9月至2019年8月收治的85例食管中上段癌患者，根據(jù)手術(shù)方案分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組42例，觀察組43例。對(duì)照組男17例，女25例；年齡37～66歲，平均(51.64±6.96)歲；TNM分期Ⅰ期15例，Ⅱ期16例，Ⅲ期11例。觀察組男17例，女26例；年齡 36～68歲，平均(52.35±7.09)歲；TNM分期Ⅰ期14例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鎮(zhèn)平縣第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為食管中上段癌；②CT檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③病灶長(zhǎng)度<5 cm，符合手術(shù)指征。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胸、腹部感染史；②合并肝、腎功能障礙；③胸、腹腔粘連；④存在麻醉禁忌；⑤不能耐受手術(shù)。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 接受三切口食管癌根治術(shù)。取左側(cè)臥位，于第4肋間前外側(cè)做切口，游離病變食管、胸段食管，清掃縱隔淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)換平臥位，做上腹部正中切口，游離胃并制成管狀胃；于右側(cè)頸部做斜切口，實(shí)施食管胃端側(cè)器械吻合。

1.3.2觀察組 接受胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術(shù)。全麻，左肺單肺通氣，常規(guī)消毒鋪巾，取左側(cè)臥位。于腋后線第6肋間做切口，約12 mm，為觀察孔，置入胸腔鏡；于腋后線第4肋間做切口，約12 mm，為主操作孔；于右肩胛下角處做6 mm切口，右肩胛下角線第9肋間做12 mm切口，為副操作孔。建立CO2氣腹，維持氣壓6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。探查胸腔，了解病灶位置、粘連及轉(zhuǎn)移情況。切開縱膈胸膜，離斷奇靜脈弓，游離胸段食管，清掃淋巴結(jié)，結(jié)扎后止血。轉(zhuǎn)換為雙肺通氣，取頭高腳低平臥位，于臍下緣做12 mm切口。建立氣腹，維持氣壓12～13 mmHg。置入Trocar(12 mm)作為主操作孔及副操作孔，腹中線劍突下置入Trocar(5 mm)作為輔助操作孔及肝牽引孔，將肝胃韌帶切斷，挑起胃小彎進(jìn)行胃左血管、淋巴結(jié)處理，對(duì)胃短血管、胃與膈肌粘連進(jìn)行處理，切斷胃網(wǎng)膜血管弓外網(wǎng)膜，胃大彎向下游離至胃網(wǎng)膜血管根部，向上游離至脾門，暴露雙側(cè)膈肌角，食管表面腹膜切斷連通胸腔。頸部左側(cè)胸鎖乳突肌前緣做5 cm左右斜切口，游離頸動(dòng)脈鞘、甲狀腺間頸段食管并切斷；于上腹部正中做切口，約8 cm，胃、食管拉出腹腔并制成管狀胃，吻合器吻合，留置胃管，置管縫合。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(2)免疫功能相關(guān)指標(biāo)，檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后1 d淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+水平。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(4)生存概率和腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，以電話隨訪為主，門診隨訪及入戶隨訪為輔，進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組生存情況、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量減少，淋巴結(jié)清掃數(shù)量增多，首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 免疫功能相關(guān)指標(biāo)術(shù)后1 d， 兩組CD4+、CD8+水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 d，觀察組CD4+、CD8+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后兩組免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察組出現(xiàn)吻合口瘺2例，上消化道出血1例，腸梗阻1例，腹壁粘連2例，肺部感染1例；對(duì)照組出現(xiàn)吻合口瘺3例，上消化道出血1例，腸梗阻2例，腹壁粘連1例，肺部感染3例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組[16.28%(7/43)]高于對(duì)照組[23.81%(10/42)]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.753，P=0.386)。

2.4 生存情況及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況隨訪6個(gè)月，觀察組病例脫落3例，死亡1例，生存39例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例；對(duì)照組病例脫落1例，死亡3例，生存38例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9例。觀察組生存概率97.50%(39/40)高于對(duì)照組92.68%(38/41)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.616)，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[15.00%(6/40)]低于對(duì)照組[21.95%(9/41)]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.648，P=0.421)。

3 討論

相較于常規(guī)開放式手術(shù)，胸腹腔鏡的不斷發(fā)展促使食管癌根治術(shù)微創(chuàng)化進(jìn)程加快，有助于提高患者手術(shù)耐受程度，對(duì)高齡患者意義重大[1]。腔鏡可放大術(shù)野，有助于提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量，多角度照明有助于術(shù)者精細(xì)操作，減少對(duì)周圍組織損傷[2]。有研究認(rèn)為，胸腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)難度較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，早期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[3]。隨著醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不斷豐富以及技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)時(shí)間可逐漸縮短。

目前胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術(shù)尚無標(biāo)準(zhǔn)操作流程，不同研究中的手術(shù)步驟存在細(xì)微差異[4-5]。在進(jìn)行胸腔鏡操作時(shí)采用左側(cè)臥位并略向前傾，術(shù)中可通過擺動(dòng)手術(shù)床達(dá)到要求。肺組織在人工氣胸、重力等因素作用下完全萎陷，可使縱隔食管床完全暴露，手術(shù)操作空間有所提高，若術(shù)中出現(xiàn)大出血，可及時(shí)中轉(zhuǎn)止血，防止不良手術(shù)結(jié)局產(chǎn)生[6]。腹腔手術(shù)操作選擇頭高腳低位由胃小彎挑起胃體進(jìn)行胃左血管處理，可減少鉗抓胃壁，降低胃黏膜損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對(duì)照組，首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，表明胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術(shù)可降低食管中上段癌患者手術(shù)創(chuàng)傷，提高淋巴結(jié)清掃效率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

有研究指出，胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術(shù)與開放式手術(shù)相比，在減輕手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及減少并發(fā)癥發(fā)生方面具有優(yōu)勢(shì)[9]。免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤免疫意義重大。T淋巴細(xì)胞水平檢測(cè)可評(píng)估患者免疫功能。手術(shù)為創(chuàng)傷性治療方案，可抑制機(jī)體免疫功能，手術(shù)創(chuàng)傷越輕對(duì)免疫功能影響越小。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d觀察組CD4+、CD8+水平高于對(duì)照組，表明胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術(shù)對(duì)患者免疫功能影響較小，提示患者手術(shù)創(chuàng)傷較輕。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月生存概率、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方式短期效果基本一致。

綜上，胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食管癌根治術(shù)治療食管中上段癌患者，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高淋巴結(jié)清掃效率，減輕免疫損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。