參芪山萸心衰方治療急性心肌梗死合并心力衰竭臨床療效研究?

鄭珂 王勃 趙明

（遼寧中醫藥大學附屬第四醫院，遼寧 沈陽 110101）

急性心肌梗死（AMI）是因冠脈嚴重狹窄或阻塞引起心臟長時間缺血缺氧從而導致相應心肌細胞凋亡壞死并引起心臟泵血功能減退的一類疾病。心肌的壞死是不可逆的，因此在心肌梗死發生后往往不可避免地出現壞死的心肌組織失去原有的泵血能力，導致不同程度的心力衰竭。本病起病急驟，病情兇險，可并發急性心力衰竭或出現心源性休克，死亡率極高，雖然及時的補救措施可挽救不少患者生命，但也有很大一部分患者在后期會發展為慢性心力衰竭［1］。心肌梗死合并心力衰竭患者在神經內分泌系統等作用下會引起心臟發生相應的炎癥反應、細胞凋亡等繼而導致心室發生重構及功能改變，出現代償受損的心臟功能，臨床上表現出胸悶、喘氣、乏力、水腫［2］。針對心肌梗死合并心力衰竭，治療方式上包括病因治療及糾正心衰治療，即在治療冠心病的同時，根據患者實際情況加以利尿、強心、逆轉心室重構、預防心肌纖維化藥物。臨床實踐證實，在西醫常規治療的同時加用中藥治療心肌梗死合并心力衰竭相較于單純西醫治療更能夠緩解患者臨床癥狀，提高療效，改善預后。本研究采用參芪山萸心衰方治療急性心肌梗死合并心力衰竭，效果較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》［3］《成人心力衰竭診療指南》［4］關于心肌梗死及心力衰竭診斷標準；合并心力衰竭，心功能分級（Killips分級）<Ⅳ級；中醫辨證屬心腎陽虛、脈絡瘀阻；溝通表達能力正常并具有較好配合度。排除標準：心源性休克，或血流動力學極度不穩定者；因嚴重心肌病、心肌炎、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、甲亢性心肌病等引起心力衰竭者；合并嚴重肝腎功能衰竭者；合并嚴重消化道疾病或出血性疾病無法耐受試驗用藥者；合并惡性腫瘤或凝血功能障礙者；合并主動脈夾層或肺栓塞者；患者意識障礙，精神異常或智力障礙者。本試驗已獲醫院倫理委員會批準，患者如實掌握研究方案并簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 選擇2019年4月至2020年4月在遼寧中醫藥大學附屬第四醫院心病科住院的心肌梗死合并心力衰竭患者90例，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組各45例。對照組男性24例，女性21例；年齡30～70歲，平均（50.58±4.67）歲；平均體質量指數（24.53±1.84）kg/m2；其中吸煙患者25例，合并糖尿病27例，合并高血壓病23例。觀察組男性25例，女性20例；年齡30～70歲，平均（50.64±4.71）歲；平均體質量指數（24.48±1.80）kg/m2；其中吸煙患者26例，合并糖尿病29例，合并高血壓病22例。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均嚴格臥床休息，常規吸氧，指導患者科學飲食、保持大便通暢及良好心態，檢測血壓、心率、氧飽和度、呼吸等基本指標進行心電圖監測。參照指南［5-6］，對照組患者常規使用拜阿司匹林及替格瑞洛抗血小板，阿托伐他汀或瑞舒伐他汀調脂，依諾肝素鈉抗凝，呋塞米或托拉塞米利尿，美托洛爾或比索洛爾減慢心率，貝那普利逆轉心室重構，單硝酸異山梨酯擴張冠脈等內科常規綜合治療，根據患者具體病情調整用法用量。觀察組在對照組基礎上加用參芪山萸心衰方口服，組方：黨參、黃芪各30 g，山茱萸、丹參各20 g，葶藶子、桂枝各15 g，五加皮、當歸、赤芍各12 g，桃仁、紅花各10 g，炙甘草6 g。若胸悶、胸痛甚者加姜黃、延胡索；水飲凌心、咳逆倚息，加干姜、細辛；胃氣上逆格拒較重加吳茱萸、生姜、法半夏；失眠多夢加酸棗仁、合歡花、夜交藤；尿少浮腫甚者加澤瀉、茯苓皮。濃煎取汁，每日1劑，每日2次，溫服。兩組均連續治療2周。

1.4 觀察指標 比較兩組患者中醫證候積分、6 min步行試驗（6-MWT）及氨基末端腦鈉肽前體（NT-proB?NP）變化情況。中醫證候積分包括胸悶胸痛、喘息、咳嗽咯痰咯血等主癥及乏力、浮腫、畏寒肢冷、尿少、脘腹脹滿等次癥共8個方面，癥狀由輕到重分別記0分、2分、4分、6分。分別于入組時及治療2周后行心臟彩超檢查檢測左室射血分數（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室室壁厚度（LVPWT）水平變化。采用Killips分級于治療前后對兩組患者心功能進行評估。

1.5 療效標準 顯效：臨床癥狀全部消失，心功能改善≥2級。有效：臨床癥狀得到改善，心功能改善1級。無效：臨床癥狀無改善，心功能無明顯改善甚至加重，或死亡。總有效=顯效+有效。

2 結 果

2.1 兩組中醫證候積分比較 見表1。兩組患者中醫證候積分均較治療前顯著降低（P<0.05），組間比較，觀察組中醫證候積分顯著低于對照組（P<0.05）。

表1 兩組中醫證候積分比較（分±s）

表1 兩組中醫證候積分比較（分±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后胸悶胸痛5.40±1.15 2.05±0.37*△5.43±1.12 3.68±0.67*喘息5.22±1.02 2.13±0.31*△5.18±0.99 3.71±0.53*咳嗽咯痰咯血4.49±0.71 2.23±0.42*△4.55±0.74 3.67±0.48*乏力5.11±1.21 3.13±0.39*△5.08±1.14 4.05±0.36*浮腫5.01±0.93 2.22±0.28*△4.97±0.96 2.98±0.22*畏寒肢冷4.93±0.86 1.99±0.31*△4.86±0.83 3.86±0.35*尿少5.42±1.21 2.35±0.26*△5.38±1.13 3.01±0.43*脘腹脹滿4.99±0.84 2.04±0.33*△4.95±0.88 3.46±0.32*總積分40.57±4.92 18.14±1.89*△40.40±4.84 28.42±2.39*

2.2 兩組治療前后6-MWT及NT-proBNP水平比較見表2。兩組患者6-MWT及NT-proBNP指標均較治療前顯著改善（P<0.05），組間比較，觀察組上述指標顯著優于對照組（P<0.05），

表2 兩組治療前后6-MWT及NT-proBNP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后6-MWT及NT-proBNP水平比較（±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后6-MWT（m）219.77±11.23 384.48±16.47*△222.46±10.98 317.82±13.94*NT-proBNP（pg/mL）5 205.10±223.61 918.63±76.52*△5 160.28±218.54 2 315.44±136.29*

2.3 兩組治療前后LVEF、LVESV、LVEDV及LVPWT水平比較 見表3。治療后兩組LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT水平較治療前均有顯著改善（P<0.05）；組間比較，觀察組治療后LVEF、LVESV、LVEDV水平顯著優于對照組（P<0.05），LVPWT水平優于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。

表3 兩組LVEF、LVESV、LVEDV及LVPWT比較（±s）

表3 兩組LVEF、LVESV、LVEDV及LVPWT比較（±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）40.92±2.76 59.33±2.88*△40.87±2.69 48.18±3.97*LVESV（mL）73.+2±6.64 51.25±4.76*△74.05±6.43 62.78±5.35*LVEDV（mL）127.252±8.61 102.53±5.97*△126.72±8.55 113.56±6.13*LVPWT（mm）12.91±1.58 10.44±0.55*12.85±1.62 11.62±0.73*

2.4 兩組治療前后Killips分級比較 見表4。治療后，觀察組心功能Ⅰ級患者比例顯著高于對照組，心功能Ⅲ級患者比例顯著低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后Killips分級比較［n（%）］

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。

表5 兩組臨床療效比較［n（%）］

3 討 論

資料顯示，隨著年齡的增長，心力衰竭發病率及患病率均逐漸上升［7］，因此，積極防治心肌梗死后心力衰竭仍是臨床工作的重中之重。心肌梗死導致缺血性心肌損傷是臨床上引起心力衰竭的常見原因之一，隨著對急性心肌梗死病理及發病機制的研究深入，本病治療方案得到不斷的優化和豐富，很大程度上提升了治療效果，降低了患者并發癥發生率及短期病死率，提高了生存率。但也有很大一部分患者在后期會出現心力衰竭，心力衰竭是心肌梗死的常見并發癥，通常發生在心肌梗死后1周以內時間。

心肌梗死后心力衰竭具有復雜的發病機制，心肌梗死后心室重構、神經內分泌激活及炎性反應等多種機制之間相互影響、共同作用，最終導致了心力衰竭的發生。一些分子標記物在心力衰竭的診斷過程中具有極高參考價值。NT-proBNP在心肌受損初期就會釋放進入血液循環，而且半衰期長、穩定性高、靈敏性強，被廣泛應用于心力衰竭診斷及危險分層，并能有效指導治療和評估患者預后，能在心力衰竭的早期較早出現明顯改變，更加適用于臨床工作［8-10］。

本病歸屬于中醫學“胸痹心痛病”范疇，為本虛標實之證，本虛者，多為心氣虛，心陽不振，標實者，多責之于血瘀，故治當益氣溫陽、活血利水［11-12］。參芪山萸心衰方精妙之處在于益氣與活血利水兼顧，方中黃芪、黨參補脾益氣，意在補氣行血，山茱萸補肝腎、固虛脫，三者為君藥，培補人體正氣［13］。中藥黃芪能夠通過多途徑、多靶點改善物質代謝、抗疲勞、保護心肌細胞［14］。丹參、當歸、赤芍、桃仁及紅花活血化瘀、通經止痛，改善機體循環［15］。有研究證實，桃仁、紅花等有效成分能夠阻斷冠心病大鼠模型NF-κB/COX-2通路，繼而抑制炎癥因子表達并改善血脂代謝，減少心肌受損［16］。葶藶子、桂枝、五加皮開結利水，使肺氣通利，痰水俱下，喘平腫退。

本研究結果顯示，觀察組中醫證候積分、6-MWT及NT-proBNP均顯著優于對照組，提示參芪山萸心衰方能有效減輕心肌梗死合并心力衰竭患者胸痛及心衰癥狀，改善心功能水平。對比兩組治療前后心臟彩超檢查發現，觀察組治療后LVEF、LVESV、LVEDV指標顯著優于對照組，提示參芪山萸心衰方能有效延緩心肌梗死合并心力衰竭患者心室重構進展，改善疾病預后，為疾病康復提供良好條件。

綜上所述，參芪山萸心衰方治療心肌梗死合并心力衰竭可以有效緩解患者癥狀，改善患者心功能，提高臨床療效，其機制可能與延緩心室重構進展有關。