清胰湯灌腸聯合鹽酸氨溴索治療重癥急性胰腺炎相關性肺損傷的臨床觀察?

姚紅梅 付新新 路 璐 張金卓 張新文 張曉明

（河北省保定市第一中心醫院，河北 保定 071000）

急性胰腺炎患者約有10%～30%會發展為重癥急性胰腺炎（SAP），病死率高達30%［1-2］。SAP病情進展快，其中肺臟在早期最易受到累及，臨床表現為急性肺損傷。SAP相關性肺損傷的具體發生機制尚不明確，多與腸道黏膜受損、炎癥反應等有關［3-4］，因此保護患者腸道黏膜、抑制炎癥反應對保護肺功能具有重要意義。近年來中西醫結合治療在臨床應用廣泛［5］。因此本研究主要觀察清胰湯灌腸聯合氨溴索治療SAP相關性肺損傷的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：SAP診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南》診斷標準［6］；肺損傷診斷符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》診斷標準［7］；中醫辨證標準參照《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見》中腑實熱結證標準［8］。2）納入標準：符合診斷標準；急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）大于8分；年齡大于18歲；機械通氣時間大于48 h；患者家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。3）排除標準：既往有胃腸手術史者；合并多器官功能障礙者；存在血液系統、呼吸系統、免疫系統疾病者；合并惡性腫瘤患者；有腦外傷、動靜脈畸形病史者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月至2020年3月本院收治的60例SAP相關性肺損傷患者為研究對象，按隨機數字表法分為聯合組與對照組各30例。聯合組男性18例，女性12例；年齡31～64歲，平均（44.56±5.24）歲；發病至就診時間（25.11±3.24）h；APACHEⅡ評分（15.22±2.71）分。對照組男性19例，女性11例；年齡29～69歲，平均（45.18±5.11）歲；發病至就診時間（24.89±3.32）h；APACHEⅡ評分（15.61±2.18）分。兩組臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組均予以常規治療，包括保護胃腸黏膜、抑制胰酶分泌、維持水/電解質酸堿平衡、禁食禁飲、心電監護等。對照組采用鹽酸氨溴索注射液（上海勃林格殷格翰藥業公司，國藥準字J2014003）30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每日2次，療程為7 d。聯合組在對照組治療基礎上增用清胰湯保留灌腸，藥方組成：芒硝、茵陳、連翹、白芍各15 g，大黃、黃芩、瓜蔞、當歸各12 g，延胡索、木香各9 g，柴胡8 g，甘草6 g。水煎取汁200 mL，進行高位保留灌腸，保留時間為20 min，每日2次，療程為7 d。

1.4 觀察指標 采集兩組患者治療前后空腹靜脈血3 mL，采用酶聯免疫吸附法檢測內毒素和炎癥指標水平，炎癥指標包括白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用免疫比濁法檢測降鈣素原（PCT）；記錄兩組治療前后血氣分析指標，包括氧分壓、二氧化碳分壓、氧飽和度；記錄兩組治療前后APACHEⅡ評分，比較兩組體溫恢復正常時間、血淀粉酶正常時間、機械通氣時間。

2 結 果

2.1 兩組治療前后炎癥指標比較 見表1。治療后兩組 IL-6、IL-1β、TNF-α 水平較治療前均下降（P<0.05），且聯合組治療后IL-6、IL-1β、TNF-α水平均低于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后炎癥指標比較（ng/L±s）

表1 兩組治療前后炎癥指標比較（ng/L±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別聯合組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后IL-6 64.66±11.51 23.21±5.24*△65.23±11.64 38.91±6.82*IL-1β 43.84±6.85 25.31±4.22*△44.12±6.47 34.85±5.18*TNF-α 88.24±12.18 41.87±7.25*△89.01±11.92 56.41±9.36*

2.2 兩組治療前后內毒素、PCT含量及APACHEⅡ評分比較 見表2。治療后兩組內毒素、PCT含量及APACHEⅡ評分較治療前均下降（P<0.05），且聯合組治療后內毒素、PCT含量及APACHEⅡ評分均低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后內毒素、PCT含量及APACHEⅡ評分比較（±s）

表2 兩組治療前后內毒素、PCT含量及APACHEⅡ評分比較（±s）

組別聯合組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后內毒素（EU/nL）0.33±0.06 0.11±0.02*△0.34±0.07 0.24±0.05*PCT（ng/L）5.86±1.31 1.41±0.48*△5.87±1.34 2.66±0.72*APACHEⅡ評分（分）15.22±2.71 5.63±1.21*△15.61±2.18 7.82±1.87*

2.3 兩組治療前后動脈血氣指標比較 見表3。兩組治療后氧分壓、氧飽和度較治療前明顯上升（P<0.05），二氧化碳分壓較治療前明顯下降（P<0.05）。聯合組治療后氧分壓、氧飽和度明顯高于對照組（P<0.05），二氧化碳分壓明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后動脈血氣指標比較（±s）

表3 兩組治療前后動脈血氣指標比較（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

組別聯合組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后氧分壓（mmHg）63.41±9.92 94.55±6.28*△63.56±9.83 87.64±6.91*二氧化碳分壓（mmHg）55.12±7.64 38.33±5.12*△56.82±7.19 44.51±6.82*氧飽和度（%）70.66±8.32 89.91±6.21*△71.23±8.19 85.63±7.12*

2.4 兩組臨床癥狀改善時間比較 見表4。聯合組體溫恢復正常時間、血淀粉酶正常時間、機械通氣時間均短于對照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床癥狀改善時間比較（d±s）

表4 兩組臨床癥狀改善時間比較（d±s）

注：與對照組比較，△P<0.05。

組別聯合組對照組n 30 30體溫恢復正常時間4.21±0.53△5.84±0.62血淀粉酶正常時間7.33±1.14△9.27±1.56機械通氣時間4.77±1.04△5.98±1.57

3 討 論

大量實驗發現在SAP病情發展過程中，由于大量的炎癥介質侵入肺部，在肺部聚集、浸潤，胰彈力蛋白酶、NF-κB通路等被激活，對肺組織造成損害，導致肺水腫和肺透明膜形成，最終引發急性肺損傷［9-10］。目前臨床主要采用對原發病進行針對性治療，同時予以相應的呼吸支持手段，以及補液、維持水/電解質平衡等對癥支持。鹽酸氨溴索是一種具有促進肺泡上皮活性物質合成、保持肺泡張力、避免塌陷的呼吸道黏液溶解劑，臨床主要應用于肺炎、支氣管炎、肺氣腫等呼吸科疾病［11］。楊波等研究發現，大劑量鹽酸氨溴索可通過下調TLR4信號通路發揮對缺血再灌注損傷大鼠的肺保護作用［12］。張明遠采用大劑量鹽酸氨溴索給藥，與常規劑量比較，大劑量鹽酸氨溴索更具有保護肺功能的優勢，對改善肺氧合功能具有顯著效果［13］。

中醫學認為SAP病機在于腑氣不通、實熱壅閉，而SAP所引發的急性肺損傷與中醫學中的“肺與大腸相表里”的理論觀點相符合。清代名醫王孟英曰“夫溫病究三焦，非謂病必上焦始，而漸及于中焦者有之”，可見SAP首發見實熱壅滯，若正不壓邪，則溫熱毒邪循經上灼，損傷肺脈，肺為嬌臟，氣化失司，出現氣促、痰多等癥狀；同時熱毒蘊結于大腸，致大腸傳導功能失調，引起肺氣不暢，肺失宣發肅降，肺氣郁閉，氣不下行，津不下達，導致腑氣不通，大便秘結，兩者相互影響。本研究所采用的清胰湯由經典名方大承氣湯和大柴胡湯化裁而來，方中茵陳、連翹、梔子可清熱解毒、消腫散結；大黃通里瀉下、通腑瀉熱；芒硝攻積導滯；白芍、延胡索、當歸、木香行氣止痛；瓜蔞消痞散結，甘草緩解止痛、調和諸藥，共奏清熱解毒、通里攻下、活血化瘀之功效。由于SAP患者多禁飲禁食，口服或經胃管給藥并不能完全發揮藥效，采用高位保留灌腸能夠更好地發揮藥效，因結腸黏膜下毛細血管和血運豐富，有助于藥物吸收。本次研究結果顯示：聯合組體溫恢復正常時間、血淀粉酶正常時間、機械通氣時間均短于對照組，提示清胰湯灌腸聯合氨溴索治療SAP相關性肺損傷能夠縮短臨床癥狀改善時間。

現代醫學發現，肺組織與腸道組織在胚胎時期具有同源性，當SAP患者腸黏膜屏障受損時，腸腔內大量炎癥因子透過腸道屏障入血，通過淋巴循環和靜脈回流，侵入肺組織，既對肺泡毛細血管造成損傷，又導致肺泡表面活性組織減少，可見炎癥因子在SAP相關性肺損傷的發生、發展中發揮著重要作用，其中IL-6、IL-1β、TNF-α是全身炎癥反應較為常見的促炎因子，對評估患者臟器功能損傷程度及預后有重要的意義［14-15］。本研究中聯合組治療后IL-6、IL-1β、TNF-ɑ水平顯著低于對照組，提示清胰湯灌腸聯合鹽酸氨溴索治療SAP相關性肺損傷能夠抑制患者炎癥反應。同時有研究發現，內毒素是反映腸道黏膜屏障功能的重要生化指標之一，而PCT對反映細菌感染的敏感性較高［16-17］。本研究中聯合組治療后內毒素、PCT顯著低于對照組，提示清胰湯灌腸聯合氨溴索治療SAP相關性肺損傷能夠緩解患者腸道黏膜屏障功能受損。聯合組治療后氧分壓、氧飽和度明顯高于對照組，二氧化碳分壓明顯低于對照組，提示清胰湯灌腸聯合鹽酸氨溴索治療SAP相關性肺損傷能夠改善患者血氣分析指標。分析原因可能是清胰湯灌腸與鹽酸氨溴索聯合應用具有良好的消化系統、呼吸系統保護功效，其中清胰湯能夠通過腸蠕動進而清除有毒物質，通過降低炎癥因子表達，調節水通道蛋白功能，進而發揮保護肺泡上皮細胞的作用，通過糾正機體內過度失控的炎癥反應以保護肺臟。

綜上，對SAP相關性肺炎患者采用清胰湯灌腸聯合鹽酸氨溴索治療，能夠緩解患者炎癥反應和腸道黏膜屏障功能受損，改善血氣分析指標，縮短臨床癥狀改善時間。但由于本研究樣本量過小，遠期療效有待進一步探討。