早期程序化康復訓練在ICU機械通氣患者應用研究

覃碧瓊，徐品賢，黃華田

重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）是救治危重癥患者的場所。機械通氣是ICU救治手段之一。隨著重癥醫學的快速進展，ICU患者救治率明顯提高。而因疾病的創傷和呼吸機的使用及制動、臥床等也帶來ICU綜合征的發生。機械通氣過程中影響膈肌功能，且隨著機械通氣時間的延長膈肌功能嚴重下降，呈時間依賴性，即呼吸機相關膈肌功能障礙（Ventilator-Induced Diaphragm Dysfunction,VIDD）[1]。制動及臥床導致ICU獲得性衰弱（Intensive Care Unit Acquired Weakness，ICU-AW）的發生。ICU-AW是重癥患者因長期臥床及制動引起的神經肌肉并發癥，發病率為25%～45%，對全身肌肉造成嚴重損傷，甚至出現四肢癱瘓。同時影響自主呼吸的恢復，造成不同程度的后遺癥，治療和預后效果差[2]。有研究[3]表明，絕對臥床1周會致肌肉力量減少10%。臥床還會增加壓力性損傷、深靜脈血栓的發生等。這一系列的并發癥會引起患者脫機困難，延遲ICU住院時間，影響預后。有大量的證據證明早期康復對機械通氣患者有利，但是落實情況并不理想，目前臨床上實施肺康復大部分是治療師。而治療師人手不足，同時不能長期陪伴患者身邊，影響重癥早期康復落實。護士24 h陪伴患者，對患者的病情及心理把握較好，但因人員配備不足及缺乏一套系統的流程供護士參考，護士給予機械通氣患者實施肺康復落實情況并不樂觀。本研究就護士早期程序化康復訓練在ICU機械通氣患者應用，取得一定效果，現匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019-02至2020-05入住我院ICU符合入選標準的患者80例，按隨機數字表分組法，分為對照組和觀察組各40例。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）機械通氣時間≤24 h，預計仍需持續機械通氣≥72 h；（3）入住ICU前功能狀態獨立（Barthel指數>60分）。排除標準：（1）明確的神經肌肉疾病；（2）脊柱損傷或骨折，心肌梗死等；（3）顱腦損傷；（4）四肢缺陷；（5）入ICU 前有認知障礙；（6）已經姑息治療的患者；（7）發病期合并嚴重器官功能衰竭（心功能Ⅲ級及以上等）；（8）患者、家屬不同意者。剔除與脫落標準：（1）剔除：未按研究方案實施護理的病例。（2）若病人在研究實施過程中自行退出，則視為脫落。本研究獲得醫院倫理委員會的批準，家屬均簽署知情同意書。兩組病人基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線數據對比

1.2 干預方法 兩組病人均接受ICU常規治療護理方案及重癥早期營養。營養上，患者入科后主管醫生根據患者胃腸道功能及每天計算患者攝入熱卡給予選擇腸內營養或腸外胃營養、腸內營養聯合腸外胃營養等 。

1.2.1 對照組 給予ICU護理常規及四肢活動進行護理，每天上午由責任護士給予病人四肢被動活動及主動活動治療（包括關節屈曲，上肢上舉、下肢直立抬腿，腳踩花生球等），下午探視時間指導家屬給予患者被動四肢活動（包括踝泵運動），每次活動20 min。

1.2.2 干預組 在對照組治療護理基礎上，通過給予患者運用早期程序化康復訓練：首先狀態評估，納入研究對象入科24 h由ICU康復專科護士跟主管醫生查房討論。每天評估患者呼吸、循環、神經等系統確定患者是否適合康復訓。其次能力評估，評估患者意識狀態以及肌力等選擇合適的康復措施。再次執行，按四級早期活動方案結合呼吸訓練等進行治療。病人住院期間每天進行評估干預，直至病人至轉出ICU。具體康復措施：一級活動分級標準為患者意識昏迷、鎮靜程度評估表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）評分≤-3分、無配合，活動要求為每2 h翻身拍背和每日3次四肢關節被動活動；由治療師上午完成一次訓練，下午由康復專科護士進行延續訓練一次，探視時間再指導家屬給予患者訓練一次。給予患者使用站立床上站立，開始先從45°逐步增加站立角度，一般站立時間為20 min，具體根據病人情況定。二級活動分級標準為患者意識恢復后、能配合完成指令，活動要求為一級活動+每日3次床上坐位，每次20 min+抗阻力關節運動（上、下肢直立上抬，雙手做抓握訓練，肘、膝、髖屈伸，腳踩花生球）。每天一次站立床上，根據患者耐受情況調站立床高度及站立時間（一般情況站立20～30 min）；并指導患者進行縮唇呼吸及腹式呼吸。三級活動分級標準為患者意識清醒、上肢肌力3級以上，活動要求為二級活動+每日床邊坐位,床邊坐起配合下肢做踏步動作；呼吸訓練：在患者腹部放置1 kg重沙袋進行呼吸肌訓練，并指導患者運用主動呼吸循環技術進行排痰。四級活動分級標準為患者意識清醒、下肢肌力3級以上，活動要求為三級活動+協助轉移至座椅，每日20 min，患者耐受情況下協助步行。

干預過程中以下情況時需停止干預[4]:（1）心率不低于年齡最高心率預計值的70%；靜息心率的基礎上下降>20%；出現新的心律失常;急性心肌梗死；急性心衰。血壓：收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg或有直立性低血壓；MAP<65 mmHg；新使用血管活性藥或使用血管活性藥物劑量增加。（2）呼吸頻率：呼吸頻率<5次/分或>30次/分或出現呼吸困難，血氧飽和度（Oxygen saturation，SpO2）<88%，吸入氣中的氧濃度分數（吸入氣中的氧濃度分數，FiO2）≥60%，呼氣終末正壓（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP）≥10cmH2O；人機對抗；（3）患者明顯躁動，需要加強鎮靜劑量，鎮靜程度評估表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）>2分；患者不能耐受活動方案；患者拒絕活動；存在其他預后險惡的因素；或有明顯胸悶痛、氣急、眩暈、顯著乏力等不適癥狀。

1.3 評價指標 比較兩組患者壓力性損傷發生率、深靜脈血栓發生率、ICU-AW發生率，Barthel指數，機械通氣時間、拔管成功率（拔管48 h需再次氣管插管者，認定為失敗）、ICU住院時間。

ICU-AW診斷參考MRC評分[5]，包括肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關節屈伸、膝關節屈伸、踝關節屈伸6個部位，左右側均進行評估，肌力分級為0～5級：四肢癱瘓計0分；有輕度肌肉收縮，無關節活動計1分；有肌肉收縮，關節活動，但不能對抗引力計2分；可對抗引力，但不能對抗阻力計3分；對抗中度阻力，有完全關節運動幅度，但肌力較弱計4分；肌力正常計5分。總分為0～60分，<48分可診斷為ICU-AW。ICU-AW發生率=發生ICU-AW例數/患者總例數×100%。

1.4 統計學方法 數據應用SPSS 23.0統計軟件包進行統計學分析。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間不同時間點數據分析采用重復測量的方差分析。計數資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者壓力性損傷情況比較 對照組發生壓力性損傷6例，發生率為15%，觀察組發生壓力性損傷1例，發生率為2.5%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 患者深靜脈血栓發生情況比較 觀察組發生深靜脈血栓0例，發生率為0%，對照組發生深靜脈血栓4例，發生率為10%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 干預后兩組病人拔管成功率、ICU-AW發生情況比較 干預后觀察組拔管成功率、ICU-AW發生情況優于對照組,差異有統計學意義（P<0.05），結果見表2。

表2 兩組病人拔管成功率、ICU-AW發生情況比較情況比較 （n）

2.4 兩組患者Barthel指數比較 干預后觀察組Barthel指數高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表3

表3 干預后兩組患者Barthel指數比較

2.5 兩組患者機械通氣時間、入住ICU時間比較 干預后觀察組機械通氣時間、入住ICU時間均低于對照組,兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），結果見表4。

表4 干預后兩組患者機械通氣時間、入住ICU時間比較

表4 干預后兩組患者機械通氣時間、入住ICU時間比較

組別 機械通氣時間 入住ICU時間對照組（n=40） 14.33±3.14 27.28±8.45觀察組（n=40） 12.45±3.21 21.15±6.81 t值 2.648 3.572 P值 0.009 0.001

3 討 論

機械通氣患者病情危重，為保正患者安全，常采用完全被動體位，活動量明顯減少，易增加壓力性損傷、深靜脈血栓、ICU-AW等并發癥的發生，影響患者預后。有報道重癥患者常存在有效循環血量不足，嚴重時出現血管栓塞等并發癥[6]。徐冰等研究[7]，重癥患者下肢深靜脈血栓發生率達20%。長時間制動導致肌蛋白合成減少，肢肌肉減少，引起肌肉廢用性萎縮，關節攣縮，將導致脫機困難、肢體癱瘓、反射遲鈍和肌肉萎縮等。早期有計劃的康復治療可以預防和治療ICU-AW，預防深靜脈血栓，同時，對心肺功能有刺激作用，改善患者預后。

本研究顯示，觀察組患者深靜脈血栓發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明通過程序化的康復訓練方案能減低ICU機械通氣患者的深靜脈血栓發生率。基于肢體活動可加快患者下肢靜脈回流速度，減低ICU機械通氣患者下肢靜脈血栓的發生。觀察組ICU-AW發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明早期功能訓練可顯著降低入住ICU患者獲得性衰弱的比例，這與文獻研究[8-9]結果相一致，基于ICU-AW主要是因長期臥床制繼發出現的肌無力，研究表明[10-11]，早期活動可以預防機械通氣病人ICU-AW的發生，縮短病人ICU的住院時間，增強病人戰勝疾病的信心。通過減少患者制動時間，增加肌肉力量，增加機體血液循環，提高肌蛋白合成，減輕全身炎癥反應，減少了肌肉損耗，減少肌肉萎縮，有效預防ICU-AW。研究指出[12-14]，一旦病人出院時出現不同程度的ICU-AW，可能會使病人5年內的生活質量下降。因此重癥早期康復是解決病人預后重要措施之一。觀察組Barthel指數、機械通氣時間、拔管成功率、ICU住院時間均優于對照組。基于早期程序化康復訓練，將重癥患者按照病情狀況進行分級評估，綜合評定其適宜的訓練方式和耐受度，并在醫生護士的共同監控下開展各項練習，逐漸向下一級過度。患者肌力增強，可促進其早期行日常生活活動訓練，增強患者遠期生活質量。本研究采用的訓練方式在訓練肌力的同時還能提高患者的心肺功能。站立床的使用可以利用重力的作用使膈肌下移，增加改善肺通氣，同時腳踩踏板增加本體感覺輸入，為下床做準備，另外可以減少背部痰液淤積。呼吸訓練可以增加膈肌活動度及肺活量，改善缺氧，提高呼吸肌的肌力和耐力，為患者成功脫機提供保障。主動呼吸循環技術指導可以促進患者排痰減少肺部感染的發生。經過多維度合理的康復訓練減少ICU機械通氣患者機械通氣時間、ICU住院時間，提高拔管成功率。本研究患者年齡偏大，APACHEⅡ評分均值達20分，患者基礎疾病多、病情危重，經治療后能耐受拔管的條件不充分，大部分帶管轉出ICU，固本研究經治療后拔管成功率偏低。有數據研究顯示，重癥康復是可以減低ICU患者壓力性損傷發生率，但本研究兩組患者壓力性損傷發生率均比較高，比較差異無統計學意義。可能與本次研究樣本總體年齡比較大，機體代謝慢等有關。同時本次研究存在量小、樣本代表性不足及觀察時間比較短等問題。

綜上所述，早期程序化康復訓練是通過制定具體評估方案及康復方案做參考，讓護士操作起來有據可依，提高護士對重癥康復護理的熱情，提高執行力和操作準確率、效率，減低ICU機械通氣患者并發癥的發生、縮短重癥患者入住ICU時間及提高其生活自理能力，值得在臨床推廣。