廣泛性關節松弛以及兩種移植物對前交叉韌帶重建療效的影響

陳如康，徐 斌，王高遠，張瀚元

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是一種常見的運動系統疾病，如果沒有及時得到治療，患者會因為膝關節不穩定而引起繼發性的半月板損傷、軟骨損傷等，膝關節鏡下ACL重建術是目前公認的ACL斷裂的標準治療方式。影響手術療效的因素很多，其中患者固有的生理特征往往被忽略，例如廣泛性關節松弛(generalized joint laxity，GJL)。GJL是指大多數滑膜關節的運動范圍超出正常運動范圍，GJL患者經常描述自己“關節松動”或“身體柔軟”。關節松弛的生物學病因尚未十分明確，可能與遺傳、雌激素的水平相關。關節松弛可能是某些需要良好柔韌性的運動(例如舞蹈、體操)的一項優勢，但在其他劇烈或者對抗性運動中可能具有潛在危險。已有研究表明GJL與ACL損傷之間有關聯，該課題進一步研究GJL對ACL損傷預后的影響，并比較兩種移植物療效。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析安徽醫科大學第一附屬醫院運動創傷與關節鏡外科2015年1月1日—2017年7月31日行膝關節鏡下單側ACL重建手術的連續539例患者的病歷，每臺手術由該科室同一名資深主任醫師完成。術后納入標準為：① 單側膝關節ACL損傷，無其他韌帶損傷；② 根據手術中關節鏡下所見，對軟骨損傷進行Outerbridge分級，不超過II度(裂隙和碎片直徑<10 mm)；③ 手術中半月板切除范圍不到整個半月板的1/3；④ 年滿18歲，但不超過50歲。排除標準為：① 受傷前有涉及下肢的手術史；② 所涉下肢有軸向或旋轉畸形；③ 未遵醫囑康復鍛煉；④ 至少隨訪1年。應用納入和排除標準后，截至2020年7月31日，總共138例患者符合條件。所有納入研究的患者隨訪時間24～36個月，平均隨訪時間31.86個月。隨訪時按照Beighton評分標準對患者進行關節松弛度的評估：腕關節被動掌屈拇指可接觸前臂(左右各1分)；第五掌指關節被動背屈超過90°(左右各1分)；肘關節過伸超過10°(左右各1分)，膝關節過伸超過10°(左右各1分)；膝關節伸直向前彎腰，雙手掌可接觸地面(1分)。能執行上述操作的每個關節得1分，在該研究中，為了排除外傷對患膝活動度的影響，將患膝從評分中排除。廣泛性關節松弛定義為≥4分(最高為8分)。根據上述標準，將入選患者分為無GJL的N組(≤3分)以及合并GJL的G組(≥4分)。然后根據所用移植物的類型進一步細分這些患者。共分為4組，GH組:接受自體腘繩肌腱移植的有關節松弛的患者,共36例；GA組:接受同種異體肌腱移植的有關節松弛的患者，共26例；NH組：接受自體腘繩肌腱移植的無關節松弛的患者，共44例；NA組:接受同種異體肌腱移植的無關節松弛的患者，共32例。4組患者的基本資料(年齡、性別、BMI、隨訪時間)以及術前評估的差異無統計學意義(表1)，其具有可比性。

表1 4組患者一般資料及術前情況比較

1.2 手術方法

① 探查：患者全麻后常規消毒鋪巾，取膝前內、前外側標準入路，觀察ACL損傷情況(圖1)，明確診斷。處理關節腔內其他病變，如有半月板破裂，予以切除破裂處并用等離子刀修整殘留半月板成連續穩定的邊緣。如有軟骨損傷，使用等離子刀消融處理，使之穩定。② 取腱：自體腘繩肌腱：沿患側脛骨前內側和脛骨嵴的Y形止點找到半腱肌腱止點，做2～3 cm長切口，鈍性分離，用肌腱剝離器游離近端的半腱肌和股薄肌腱以及腱腹交界處周圍筋膜，獲得2根完整肌腱，將肌腱上殘留的肌肉組織去除，用可吸收縫線將兩肌腱相互縫合制備成移植物；同種異體肌腱同法處理。③ 建立骨道：經脛骨鉆取股骨骨道，股骨骨道應距離股骨后壁1.5～2.0 mm，左膝股骨骨道約2點鐘方向，右膝股骨骨道約10點鐘方向，骨道直徑與移植物直徑一致。④ 移植物的植入與固定：用帶尾孔導針，將移植物從脛骨骨道拉入股骨骨道(圖2)，股骨端利用帶袢鋼板固定。在脛骨骨道內擰入較脛骨骨道和移植直徑大1 mm的界面螺釘，完成脛骨端固定。術后自足部至大腿用雙層棉墊和彈力繃帶包扎，應用可活動支具將膝關節固定于完全伸直位。

圖1 關節鏡下ACL損傷表現

圖2 重建的ACL

1.3 療效評估

所有患者入院時進行膝關節功能以及穩定性的評估。術后接受相同的標準ACL康復方案，并被要求術后1個月、3個月、6個月、1年和此后定期隨訪。術后1年以后(包括1年)的每次隨訪中對膝關節功能以及穩定性進行評估。評估內容包括通過國際膝關節評分委員會(international knee documentation committee，IKDC)主觀評分和Lysholm膝關節評分量表對膝關節功能進行評估。通過KT-2000關節測量儀測試膝關節的穩定性。

2 結果

2.1 移植物斷裂情況

所有患者平均隨訪31.86個月，4組患者隨訪時間之間的差異無統計學意義。術后1年時，沒有患者發生移植物斷裂。術后末次隨訪時，有8例患者發生移植物斷裂，其中，GH組3例，GA組2例，NH組2例，NA組1例。4組移植物斷裂比例的差異無統計學意義(表2)。

表2 4組患者移植物斷裂比例[n(%)]

2.2 術后1年隨訪結果

術后1年隨訪結果(表3)表明，在膝關節穩定性方面，KT-2000雙膝向前移位的差值：GH組與GA組、NH組、NA組之間的差異有統計學意義。在膝關節功能評分中：GH組與GA組、NH組、NA組之間的差異有統計學意義。

表3 4組患者術后1年療效

2.3 術后末次隨訪結果

術后末次隨訪結果(表4)表明，在膝關節穩定性方面，KT-2000雙膝向前移位的差值，各組之間的差異有統計學意義。在膝關節功能評分中，各組之間的差異有統計學意義。

表4 4組患者術后末次隨訪療效

3 討論

該研究排除了年齡、性別、BMI等基本因素的影響之后，通過比較4組患者的療效發現，術后1年時，接受自體腘繩肌腱移植的GJL患者療效較差，術后 2～3年時，無論使用何種移植物，GJL患者的療效比非GJL的患者差，對于GJL患者，使用同種異體肌腱的患者臨床療效要優于使用自體腘繩肌腱。

過去大多數學者認為ACL重建失敗的主要原因在于技術因素，包括手術方法、髁間窩成形不足、骨髓道的錯誤定位等，而忽視了患者內在生理功能和結構特點，該研究側重于GJL，這是一種生理學特征，可能會對ACL重建的結果產生不良影響。先前的研究表明，GJL對ACL損傷的發生有影響，GJL反映了關節固有的可延展性，與結締組織的組成和方向有關。GJL患者的膝關節周圍沒有足夠緊繃的韌帶和肌腱以穩定，導致前后和內外側翻轉度增加，使得ACL損傷的風險增加。所以GJL患者ACL重建后療效差的原因可能與ACL損傷的原因相對應，松弛的膝關節可能會影響移植物的穩定性從而導致不良的結果。GJL患者中絕大多數都存在膝關節過度伸展，而當膝關節過伸時，應力會施加到移植物以穩定膝關節，此時移植物頂端反復撞擊會對移植物施加更大的壓力，大大增加了移植物松弛或斷裂的風險。雖然該研究中各組患者發生移植物斷裂比例的差異無統計學意義，但是在末次隨訪中，GJL患者膝關節穩定性明顯不如非GJL患者，這預示著隨時間推移，GJL患者術后移植物再次斷裂的風險可能較非GJL患者高。

關于ACL重建移植物的選擇，自體腘繩肌腱和同種異體肌腱是常用的兩種韌帶替代物，關于兩者手術療效的大量研究顯示，術后韌帶穩定性、膝關節活動度、患者的臨床癥狀基本相同。在該研究中，無GJL的患者采用關節鏡下自體腘繩肌腱或者同種異體肌腱重建ACL均能取得滿意的手術療效，而對于合并GJL的ACL重建患者，采用自體腘繩肌腱的膝關節穩定性以及功能評分明顯不如采用同種異體肌腱。原因可能如下：① 自體腘繩肌腱中的股薄肌和半腱肌有屈膝、協助內旋小腿的作用，自體腘繩肌腱的獲取會破壞膝關節的正常肌肉肌腱結構，影響膝關節穩定性，有導致術后屈肌力量不足的風險，尤其是對于合并GJL的患者，大多數都存在膝關節過度伸展，術前膝關節穩定性欠佳，所以屈肌力量不足可能會進一步增加GJL患者膝關節在運動中的過伸程度。② ACL主要的生理作用是阻止脛骨過度前移，半腱肌腱和股薄肌腱聯合起來的強度超過了ACL的強度，所以普通人群即使可能會出現屈膝力量不足，但強有力的移植物能夠有效限制膝關節過伸。而GJL患者的腘繩肌腱本身可能更加松弛，作為移植物，其穩定性與強度可能不如同種異體肌腱，不足以對抗屈膝從而對ACL重建產生負面影響，所以GJL患者可能不適合采用自體肌腱移植。

該研究中術后康復方案為針對普通人群的標準方案，GJL患者可能具有較差的神經肌肉放電模式與核心穩定性，在嘗試恢復較高的運動(活動)水平時會經受更大的疼痛和功能障礙，所以GJL患者ACL重建后的康復鍛煉方案是否有所變更有待進一步研究，比如下地時間、恢復運動的時間可能需要更久。ACL損傷可能與缺乏運動控制能力和運動功能障礙有關，而GJL患者因關節穩定性較差而在運動中受傷的風險較大，所以加強肌肉協調性、糾正運動模式對于GJL患者的膝關節康復至關重要，比如通過加強臀肌和股四頭肌的協調性，增強對下肢的旋轉控制以防止膝關節外翻，避免再次損傷，以上應當在治療及康復過程中向患者告知。