累及氣管的甲狀腺病變術(shù)后氣管的處理

劉龍生, 劉業(yè)海, 童步升, 張 亮, 吳 靜, 吳開樂

甲狀腺手術(shù)是頭頸外科常規(guī)手術(shù)之一，累及氣管導(dǎo)致的甲狀腺手術(shù)也很常見。累及氣管的甲狀腺良性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫長期壓迫氣管會引起氣管軟化，亞急性甲狀腺炎會引起受累氣管的纖維化，甲狀腺淋巴瘤會引起受累氣管的瘤化，甲狀腺乳頭狀癌一般臨床預(yù)后良好，但若累及氣管，就會成為術(shù)后復(fù)發(fā)或死亡的高危因素之一。文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺癌累及氣管造成預(yù)后不良的概率為 1%～16%，當(dāng)腫瘤未累及氣管淺層的情況下，絕大部分腫瘤可自氣管表面銳性分離；如果淺層氣管受累，術(shù)中可對受累的氣管軟骨做部分切除；如果病灶侵犯全層氣管，應(yīng)當(dāng)一并切除受累的氣管軟骨。腫瘤累及氣管淺層銳性切削后氣道的安全和氣管洞穿缺損的修復(fù)報(bào)道較多，但都不全面。現(xiàn)對近10年來累及氣管的甲狀腺手術(shù)方式進(jìn)行總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選擇2009年1月11日—2019年1月 11日安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的共計(jì)82例累及氣管的甲狀腺病變患者為研究對象。具體疾病類型包含單側(cè)或(和)雙側(cè)巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例、甲亢伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例、亞急性甲狀腺炎4例、甲狀腺淋巴瘤10例、甲狀腺未分化癌4例、甲狀腺乳頭狀癌24例、復(fù)發(fā)甲狀腺乳頭狀癌3例。82例累及氣管的甲狀腺各種病變中男性51 例、女性 31 例、年齡 23～78(45±13.8)歲。該組病例中，有36例伴有不同程度的強(qiáng)迫體位，其中巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例、甲亢伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例、亞急性甲狀腺炎2例、甲狀腺淋巴瘤4例、甲狀腺未分化癌2例、甲狀腺乳頭狀癌13例、復(fù)發(fā)甲狀腺乳頭狀癌2例。該組病例中，4例甲狀腺乳頭狀癌和3例巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫頸短肥胖并打鼾嚴(yán)重，6例甲狀腺乳頭狀癌和4例巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫超過70歲并伴有較嚴(yán)重的糖尿病或高血壓病史。

1.2 手術(shù)方法

累及氣管的甲狀腺不同病變應(yīng)根據(jù)患者的全身狀況及氣管受累情況進(jìn)行不同的處理。① 甲狀腺良性病變均行喉返神經(jīng)解剖、甲狀旁腺保護(hù)及單側(cè)或雙側(cè)腺葉切除并判斷氣管受壓軟化情況以及亞甲炎所導(dǎo)致的氣管纖維化程度。② 甲狀腺淋巴瘤行喉返神經(jīng)解剖+單側(cè)腺葉切除或只行活檢，術(shù)后有窒息可能，考慮預(yù)防性氣管切開術(shù)。③ 甲狀腺未分化癌盡量全切或只行活檢。④ 甲狀腺乳頭狀癌患者均行喉返神經(jīng)解剖、甲狀旁腺保護(hù)、全甲狀腺切除，必要時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，再根據(jù)腫瘤累及氣管的程度和范圍以及患者自身的伴發(fā)病，對氣管采取不同的處理：氣管受累但術(shù)后無缺損，可直接關(guān)閉術(shù)腔；若患者頸短伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)或已行雙頸清掃，可行預(yù)防氣管切開；若術(shù)后氣管缺損較小，可用帶狀肌瓣或胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣修復(fù)；若術(shù)后氣管缺損較大且位置較低，且患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多，直接造瘺較為安全，術(shù)后可根據(jù)患者恢復(fù)情況，可行Ⅱ期修復(fù)；若術(shù)后氣管缺損較大且患者頸長、年輕無基礎(chǔ)疾病，可考慮端端吻合。

2 結(jié)果

41例良性病變中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管受壓軟化行預(yù)防氣管切開，3個月拔除氣管套管；1例亞甲炎術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管受累纖維化行預(yù)防氣管切開，術(shù)后不能拔管。10例甲狀腺淋巴瘤中2例因氣管瘤化不能完整切除而行預(yù)防氣管切開，化療后半年拔除氣管套管，其余8例經(jīng)化療后出院。4例甲狀腺未分化術(shù)后皆在半年內(nèi)死亡；27例甲狀腺乳頭狀癌中14例氣管受侵但無缺損，其中4例因合并OSAHS或行雙頸清掃而行預(yù)防氣管切開。6例氣管缺損較小用帶狀肌瓣或胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣修復(fù)3例，3例于缺損處行氣管切開。直接造瘺3例，袖狀切除后端端吻合3例。所有病例隨訪3～10年，27例甲狀腺乳頭狀癌中1例術(shù)后3年肺部轉(zhuǎn)移，帶瘤生存3年后死亡；1例甲狀腺乳頭狀癌伴有低分化癌，術(shù)后放療，治療后1年骨轉(zhuǎn)移，再次治療，存活6年。該組2例氣管造口Ⅱ期修復(fù)的病例成功拔除氣管套管。無永久性低鈣抽搐的病例，無圍手術(shù)期窒息死亡病例，該組甲狀腺乳頭狀癌除1例死亡外，其他病例至今生存。

3 討論

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累及氣管的甲狀腺良性病變術(shù)后氣管的處理

① 巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫會長期壓迫氣管，導(dǎo)致氣管的血液循環(huán)受限、氣管軟骨環(huán)發(fā)生退變、吸收變薄，甚至成為膜狀。一旦切除就會出現(xiàn)氣管塌陷，引起氣管狹窄出現(xiàn)呼吸困難。因此，術(shù)后預(yù)防性氣管切開更為安全，軟化的氣管可借助甲狀腺與周圍組織的支撐來保持氣管通暢。② 部分亞急性甲狀腺炎不僅擠壓氣管，還使氣管纖維化，造成氣管與病變難以分離，為了防止術(shù)后窒息，術(shù)中應(yīng)行預(yù)防性氣管切開，術(shù)后進(jìn)一步行內(nèi)科治療，長期帶管。

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2 累及氣管的甲狀腺癌術(shù)前需要詳細(xì)評估

Shin et al將甲狀腺癌累及氣管的程度分為5級，結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查綜合評估。相關(guān)文獻(xiàn)表明，高分辨彩超在診斷甲狀腺腫物以及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面有著良好的特異性以及敏感性。但不容忽視的是，這種檢查方法對甲狀腺以外侵犯到氣管的診斷有限。與之相比，為患者進(jìn)行薄層CT檢查則具有更好的診斷意義；胃鏡可明確上消化道受侵情況；數(shù)字減影血管造影或磁共振血管造影能更好地明確血管是否受侵。正確地評估有助于麻醉方式和手術(shù)方式的選擇。

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累及氣管的甲狀腺癌術(shù)中氣管缺損的修復(fù)

① 對于腫瘤僅侵犯氣管表面并且Shin分級不超過Ⅱ級的患者，可采取單純腫物削除術(shù)治療。② 如果癌腫侵犯氣管環(huán)周的范圍<50%，且長度<2 cm的患者，可對其行氣管楔形切除后直接對位縫合或者在缺損位置行氣管造瘺術(shù)后放入氣管套管，待病情平穩(wěn)后可拔管。而對于病變長度>2 cm的患者可行氣管窗式切除術(shù)，術(shù)后可以考慮Ⅰ期或Ⅱ期修復(fù)，較小的缺損可考慮Ⅰ期修復(fù)，窗式切除后利用胸鎖乳突肌鎖骨瓣或者帶狀肌肌瓣膜修復(fù)缺損。對于缺損較長、位置較低、基礎(chǔ)疾病較多者，術(shù)中可將氣管殘緣與皮膚縫合形成暫時(shí)性造瘺口，考慮以后Ⅱ期修復(fù)，修復(fù)時(shí)局部可采用轉(zhuǎn)移皮瓣等整復(fù)方法關(guān)閉造瘺口，局部轉(zhuǎn)瓣修復(fù)通常需要2個皮瓣。見圖1A、B。③ 在癌腫侵犯到患者的氣管腔內(nèi)長度超出1個氣管環(huán)，并且已侵犯到氣管環(huán)周>50%以上的患者，需要對其開展氣管袖狀切除術(shù)聯(lián)合氣管管端吻合手術(shù)。一般切除長度最長可達(dá) 4～5 cm；如需要切除更大范圍，可以切斷舌骨上下肌群降喉，可獲得額外的2 cm左右長度，當(dāng)患者完成手術(shù)之后，應(yīng)當(dāng)將頭頸部保持前屈位，時(shí)間在半個月以上。見圖1C、D。

圖1 累及氣管的甲狀腺癌術(shù)中氣管缺損修復(fù)的病例圖

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4 累及氣管的甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后有計(jì)劃行氣管切開

根據(jù)患者全身情況、腫瘤侵犯氣管程度及氣管缺損的修復(fù)方式進(jìn)行有計(jì)劃性的氣管切開，是預(yù)防患者術(shù)后窒息、保證手術(shù)安全的關(guān)鍵，該課題組總結(jié)甲狀腺癌導(dǎo)致頸段氣管受累的患者若存在下列情況應(yīng)立即行預(yù)防性氣管切開：① 侵犯氣管壁的甲狀腺癌，術(shù)后無法順利拔除管的患者。② 癌腫侵犯至氣管或者喉部，不能耐受根治性手術(shù)，只可施行姑息性手術(shù)者。③ 癌腫侵犯單側(cè)喉返神經(jīng)，同時(shí)合并重度OSAHS的患者。④ 癌腫侵犯患者兩側(cè)喉返神經(jīng)。⑤ 在切除受累氣管壁以后，缺損面積偏大，且在施行氣管壁修復(fù)術(shù)后仍存在氣管塌陷可能者。值得注意的是，在對患者行甲狀腺手術(shù)過程中需要行氣管切開時(shí)必須進(jìn)行氣管造瘺，使甲狀腺術(shù)腔和造瘺口充分隔絕，防止手術(shù)區(qū)域發(fā)生感染與負(fù)壓引流漏氣等不良情況出現(xiàn)。