妊娠合并惡性瘧疾一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王洪偉，陳麗，高慧，吳彪

1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 海口 570311；

2.海南省人民醫(yī)院海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院感染科，海南 海口 570311

瘧疾為蟲(chóng)媒傳染病，全世界每年有近1.2億瘧疾患者，非洲為惡性瘧疾高強(qiáng)度流行區(qū)，亞洲中部及東南亞為低強(qiáng)度流行區(qū)。在瘧疾流行地區(qū)，孕婦是瘧疾主要的成年高危人群，惡性瘧疾為兇險(xiǎn)型瘧疾，其發(fā)病急、來(lái)勢(shì)兇猛、臨床癥狀復(fù)雜多樣、并發(fā)癥嚴(yán)重、病死率高。妊娠婦女合并惡性瘧疾病情多嚴(yán)重，會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響預(yù)后。

惡性瘧疾在我國(guó)已少見(jiàn)。本文報(bào)告1例入院后診斷為妊娠合并惡性瘧疾患者，經(jīng)蒿甲醚注射液抗瘧及對(duì)癥支持治療后，患者體溫正常。但治療過(guò)程中患者出現(xiàn)陰道流血，診斷為先兆流產(chǎn)，經(jīng)人工流產(chǎn)術(shù)等治療后患者病情好轉(zhuǎn)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，20歲，海南屯昌縣人，農(nóng)民，因“停經(jīng)2個(gè)月余，發(fā)熱6 d伴血小板減少”于2005年7月10日收住于海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科。患者反復(fù)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱6 d，體溫峰值40℃，熱型不規(guī)則，有咳嗽、咳少量白痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)胸悶等癥狀。患者末次月經(jīng)為5月3日，停經(jīng)40 d自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，6月30日彩超檢查提示宮內(nèi)妊娠8周左右。門(mén)診查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)9.6×109/L、紅細(xì)胞(RBC)4.01×1012/L、血紅蛋白(HGB)107 g/L、血小板(PLT)21×109/L。入院查體：體溫(T)39.6℃，脈搏(P)105次/min，呼吸(R)22次/min，血壓(Bp)120/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，鞏膜輕度黃染，全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)及皮疹。雙肺未聞及干濕啰音，心率105次/min，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾不大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

入院擬診：(1)發(fā)熱血小板減少查因；(2)早孕。入院后檢查血常規(guī)：WBC 7.1×109/L、HGB 99 g/L、PLT 24×109/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)63 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)78 U/L、總膽紅素(TBil)37.25μmol/L、直接膽紅素(DBil)24.54μmol/L、白蛋白(Alb)24 g/L；腎功能正常，血鉀2.46 mmol/L、血鈉129.7 mmol/L、血氯88.6 mmol/L、血鈣1.72 mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間(PT)13.9 s、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.64。骨髓象：不排除特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)。彩超：肝、脾稍大，少量腹腔積液。

入院后給予補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、預(yù)防出血、高熱時(shí)給予退熱等對(duì)癥治療。患者住院第3天(7月12日)夜間血液涂片可見(jiàn)惡性瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體(圖1)。轉(zhuǎn)傳染科給予蒿甲醚注射液160 mg肌注、1次/d、連續(xù)用藥5 d。7月13日患者體溫降至正常(圖2)，住院第5天(7月14日)患者無(wú)誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，伴陰道流血。產(chǎn)科急會(huì)診，查體：血壓110/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，貧血貌，腹平軟，外陰見(jiàn)鮮紅色血污，陰道內(nèi)有鮮紅色血液如月經(jīng)量，宮口松，宮體軟，子宮增大如孕10周大小，無(wú)壓痛，雙附件未捫及異常。檢查：血HGB 84 g/L、PLT 81×109/L，外周血涂片未見(jiàn)瘧原蟲(chóng)，血鉀3.90 mmol/L。彩超：宮內(nèi)妊娠相當(dāng)于10周，宮腔少量積液，考慮先兆流產(chǎn)。經(jīng)與患者及家屬溝通后，患者要求終止妊娠。急診行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利，出血不多。7月18日，患者體溫正常5 d，無(wú)腹痛、無(wú)陰道流血。輔助檢查：血常規(guī)：

WBC 9.0×109/L、RBC 4.01×1012/L、HGB 91 g/L、PLT 102×109/L，G-6PD酶活性正常(圖3)。患者病情好轉(zhuǎn)，要求出院，聯(lián)系屬地疾病控制中心取藥，口服磷酸伯氨喹39.6 mg、1次/d×8 d，囑其出院后做好滅蚊防蚊措施。4周后門(mén)診復(fù)診，患者恢復(fù)良好。2013年6月8日患者返院復(fù)診，2020年12月19日電話隨診，患者無(wú)瘧疾復(fù)發(fā)，一般情況恢復(fù)良好。

圖1 血液涂片可見(jiàn)惡性瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體(×1 000)

圖2 患者體溫趨勢(shì)圖

圖3 患者血小板及血紅蛋白趨勢(shì)圖

2 討論

瘧疾曾是嚴(yán)重危害我國(guó)人民身體健康、影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要蟲(chóng)媒性傳染病[1]。我國(guó)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期有效的瘧疾防治工作后，流行程度明顯降低，目前瘧疾發(fā)病率降到歷史最低水平，瘧疾造成的死亡人數(shù)明顯下降。從2010年開(kāi)始，我國(guó)啟動(dòng)了消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃[1]。海南省連續(xù)8年無(wú)本地感染的惡性瘧和間日瘧病例[2]，2019年11月海南省正式通過(guò)國(guó)家消除瘧疾終審考核評(píng)估，實(shí)現(xiàn)了省級(jí)消除瘧疾的目標(biāo)。現(xiàn)階段全國(guó)仍有零星輸入性病例報(bào)告。

瘧疾是通過(guò)按蚊叮咬傳播的傳染病，瘧原蟲(chóng)感染人體后，以周期性的畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、出汗、退熱為主要臨床特征，對(duì)人體的肝、脾、中樞、心臟及腎臟等多個(gè)臟器造成損害[3-4]。由于多次反復(fù)發(fā)作，紅細(xì)胞被大量破壞，逐漸出現(xiàn)貧血和脾臟腫大。

女性妊娠后生理功能發(fā)生改變，免疫力降低，感染瘧疾(特別是惡性瘧疾)的風(fēng)險(xiǎn)比非妊娠婦女高，嚴(yán)重危害孕婦健康。孕婦在妊娠過(guò)程中感染瘧原蟲(chóng)后，瘧原蟲(chóng)數(shù)量增長(zhǎng)迅速，瘧原蟲(chóng)經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入并聚集于胎盤(pán)。妊娠合并惡性瘧疾發(fā)病機(jī)制考慮與惡性瘧原蟲(chóng)感染的紅細(xì)胞(iRBC)大量聚集于母體胎盤(pán)血管-絨毛間有關(guān)，子宮中iRBC的密度明顯高于外周血循環(huán)[5]。妊娠合并瘧疾可經(jīng)胎盤(pán)直接感染胎兒，稱胎盤(pán)瘧疾(placental malaria，PM)，是妊娠合并瘧疾的主要特征之一。疾病早期孕婦往往無(wú)明顯臨床癥狀，且外周血中的原蟲(chóng)密度較低，厚涂片查找瘧原蟲(chóng)較困難，易延誤診斷及治療。孕婦感染瘧疾后病情進(jìn)展迅速，貧血發(fā)展快，易發(fā)展為腦型瘧或其他重癥瘧疾，甚至危及孕婦和胎兒的生命[6-7]。本例基本上具有上述特點(diǎn)。

妊娠合并瘧疾對(duì)母體和胎兒均會(huì)造成不良影響，對(duì)母體的危害包括：貧血、急性肺水腫、低血糖、免疫抑制以及由此出現(xiàn)的繼發(fā)感染、敗血癥等。對(duì)胎兒亦造成不利影響，尤以惡性瘧更嚴(yán)重，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、自然流產(chǎn)、胎盤(pán)功能不全、早產(chǎn)、死胎、低出生體質(zhì)量?jī)旱龋瑖鷥核劳雎士蛇_(dá)15%～70%[8-10]。馬學(xué)蘭等[11]觀察1 148例妊娠并瘧疾流產(chǎn)發(fā)生率為20.47%，早產(chǎn)發(fā)生率為4.88%，臨產(chǎn)期間若瘧疾發(fā)作易發(fā)生死產(chǎn)(7例)。研究還發(fā)現(xiàn)瘧疾與妊娠期高血壓疾病呈正相關(guān)[12-14]，嚴(yán)重影響母胎的安全。

目前瘧疾沒(méi)有成熟疫苗，當(dāng)前簡(jiǎn)單有效的防治模式是使用殺蟲(chóng)劑處理的蚊帳(ITNs)[15]。瘧疾的早期診斷和有效治療是最為重要的，青蒿素及其衍生物是高效、低毒的抗瘧藥，對(duì)各型瘧疾均具較好的療效[16]。在東南亞等瘧疾高發(fā)地區(qū)，妊娠早期合并瘧疾常使用口服青蒿琥酯治療，重癥瘧疾則使用肌肉注射蒿甲醚或靜脈注射奎寧。對(duì)于高熱伴意識(shí)障礙的孕婦，一旦高度懷疑腦型瘧疾，應(yīng)盡早進(jìn)行抗瘧治療使患者獲益最大，而無(wú)需等待瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性結(jié)果。

惡性瘧疾無(wú)明顯流行季節(jié)特征，其臨床表現(xiàn)多樣，大多為不典型發(fā)作。楊躍杰[17]報(bào)道89例輸入惡性瘧疾患者臨床癥狀不典型，表現(xiàn)復(fù)雜，3例因延誤診治，患者病情進(jìn)展迅猛，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。妊娠合并惡性瘧疾可引起子宮收縮，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)，但往往得不到重視。因此，要密切監(jiān)測(cè)宮縮及胎心率，及早發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性子宮收縮及胎心變化等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫的情況。高熱時(shí)，應(yīng)盡快采取物理降溫、退熱藥等措施迅速降溫。孕晚期胎兒有一定存活率時(shí)，需盡快終止妊娠挽救胎兒。如果出現(xiàn)持續(xù)性子宮收縮，陰道出血伴子宮底升高，要高度警惕胎盤(pán)早剝，及時(shí)行彩超檢查，明確診斷后盡早采取剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)于該患者，經(jīng)蒿甲醚抗瘧治療后，體溫降至正常，仍出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，經(jīng)及時(shí)行人工流產(chǎn)術(shù)，避免了疾病進(jìn)展，成功救治了患者。因此，在瘧疾流行區(qū)，當(dāng)孕婦出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)考慮妊娠合并瘧疾的可能。對(duì)于高危患者，應(yīng)及早診斷、盡早干預(yù)、精準(zhǔn)治療、發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥時(shí)應(yīng)果斷采取相應(yīng)措施，是改善妊娠合并瘧疾母胎不良結(jié)局的有效手段。